Вы можете ознакомиться с лекцией в текстовом формате или посмотрев запись по ссылке ниже:
По данным общемирового исследования с 2012 по 2017 год смертность от заболеваний печени в мире увеличилась на 11,4%. Хронический вирусный гепатит по-прежнему является основной причиной смертности от цирроза и рака печени. Алкогольная болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь в настоящее время становятся все более значимыми проблемами.
Нам всем хорошо известна программа ВОЗ согласно которой к 2030 году заболеваемость хроническими гепатитами должна быть снижена на 90% по сравнению с 2015 годом. Однако осталось всего 7 лет, и многие страны по всему миру, включая и Китай, все еще далеки от плана ВОЗ по устранению угрозы вирусного гепатита для общественного здравоохранения.
Основная причина заключается в том, что, помимо хронического вирусного гепатита, глобальная распространенность других хронических заболеваний, особенно неалкогольной жировой болезни печени, постоянно растет. Эпидемиологические данные показывают, что с 2016 года распространенность неалкогольной жировой болезни печени достигла 37,8%
При прогнозировании неблагоприятных механизмов развития заболеваний печени, одним из наиболее важных факторов является фиброз. Что касается неалкогольной жировой болезни печени, то она может развиться и от простого ожирения печени, и от неалкогольного стеатогепатита, который нелегко вылечить самостоятельно. В результате цирроз и рак печени являются следствием хронического фиброза.
В процессе возникновения и развития неалкогольной жировой болезни печени и других хронических заболеваний наиболее важным фактором, помимо фиброза, является давление в системе воротной вен: Портальная гипертензия. Поскольку по мере прогрессирования фиброза портальное давление повышается, риск осложнений цирроза и смерти значительно увеличивается.
Мы можем увидеть, что у пациентов с хроническими заболеваниями печени, особенно циррозом печени, в процессе последующего наблюдения, риск Гепатоцеллюлярной карциномы, Варикозного расширения вен пищевода, кровотечения, асцита и смерти увеличивается. Наиболее опасным является рак печени и варикозное расширение вен пищевода и желудка.
Неалкогольная жировая болезнь печени, особенно в сочетании с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В, стала наиболее важной причиной заболеваемости раком печени и смертности в мире. Она быстро растет. В США неалкогольный стеатогепатит уже стал основной причиной трансплантации и рака печени.
Далее я расскажу вам об инструментах для прогнозирования хронических заболеваний печени, особенно цирроза печени. То есть, как мы можем предотвратить его нежелательные последствия, такие как рак печени, асцит и варикозное расширение вен пищевода и желудка
Измерение градиента печеночного венозного давления (HVPG) является золотым стандартом для оценки давления воротной вены при хроническим заболеваниях. При нормальном давлении значения составляют 3 — 5 мм ртутного столба; при умеренном давлении 5—10 мм; при клинической значительной портальной гипертензии более 10 мм. А при значениях превышающих 20 мм ртутного столба, сразу значительно повышается риск варикозного расширения вен пищевода и желудка, кровотечения , рака печени и смерти.
Однако существуют определенные ограничения в оценке пациентов с хроническими заболеваниями печени и циррозом на основе данного метода. Самое главное, что это инвазивное обследование, для которого требуется специальное оборудование и обученный персонал. Более того, до сих пор в большинстве стран и регионов нет стандартизированного экспертного консенсуса по определению давления воротной вены. Таким образом, даже в Китае, HVPG широко не применяется для клинической оценки.
В дополнение к HVPG, мы часто используем модель терминальной стадии заболевания печени (MELD) и Классификация Чайлда – Пью для определения прогноза пациента с хроническим заболеваниями и циррозом печени, а также оценки необходимости трансплантации.
Недавние исследования показали, что мы можем оценить наличие фиброза, прогрессирующего фиброза и цирроза печени у пациентов с хроническим заболеванием печени с помощью неинвазивных показателей и транзиентной эластографии, что может оказать помощь при скрининге рака печени и варикозного расширения вен пищевода, а так же и для определения тактики лечения выявленных заболеваний.
Термин TЭ впервые был предложен профессором Ophir в 1991 году. На основе этой технологии был разработан аппарат Фиброскан, который применяется для диагностики не только фиброза, но и стеатоза печени. Поскольку именно жировая болезнь является наиболее распространенным заболеванием печени во всем мире. В группе пациентов с вирусными гепатитами и алкогольной болезни печени также много пациентов с и жировой болезнью. Поэтому, такой прибор для неинвазивного определения степени фиброза и стеатоза очень важен для оценки всех хронических заболеваний печени.
В Китае, Университет Цинхуа совместно с Компанией Hiskymedical разработали аппарат для неинвазивного опередения степени фиброза и стеатоза печени на основе технологии транзиентной эластографии, под названием iLivTouch.
Данные приборы постоянно обновляются и дорабатываются вместе с изменением потребностей врачей. Существуют различные модели, которые могут быть применены для общих популяционных исследований, диагностики и оценки заболеваний печени в больницах и поликлиниках, а так же для экспертной и научной деятельности.
В данном исследовании по сопоставлению Fibroscan и iLivTouch последний показал лучший коэффициент успешности измерения. Время на проведение исследования у iLivTouch было затрачено меньше, чем у Фиброскана. Что касается клинических возможностей приборов, то оба устройства обладают высокой диагностической точностью.
С помощью математических моделей мы сравнили степень корреляции двух приборов при оценке содержания жира в печени, а так же значений фиброза печени. Оказалось, что измерения на Fibroscan и Fibrotouch взаимозаменяемы.
По нашим данным iLivTouch пользуется большей популярностью в Китае, и среди наших специалистов считается более удобным в каждодневной работе
Исследование, проведенное командой профессора Цзя Цзидуна из Пекинского медицинского университета, показало, что iLivTouch способен точно определять различные стадии фиброза печени. Всего было обследовано 412 пациентов с хроническим гепатитом В, с проведённой биопсией. В результате было установлено, что данный прибор обладает высокой чувствительностью и хорошей специфичностью в определении стадии фиброза печени у пациентов с вирусным гепатитом В.
Мы также сделали многоцентровое клиническое исследование при диагностике хронического гепатита В и стеатоза печени у пациентов с НАЖБП с помощью аппарата iLivTouch, в котором сравнили его с Золотым стандартом — биопсией печени. Было обнаружено, что iLivTouch может не только диагностировать различные степени фиброза печени, но и выявлять умеренный гепатоцеллюлярный стеатоз, а так же различать различные степени жировой дегенерации печени
Клинико-патологическое исследование, в котором было задействовано 593 пациентов с хроническим гепатитом В, подтвержденным биопсией печени, показало, что у 37,6% пациентов с хроническим гепатитом В одновременно регистрировалась и НАЖБП. Мы обнаружили, что повышенные значения затухания ультразвука (UAP) могут быть не связаны с ухудшением диагностических показателей плотности печени（LSM） при определении стадии фиброза у пациентов с ХГВ.
Увеличение плотности печени, обнаруженное с помощью FibroScan, независимо связано с неблагоприятными факторами у пациентов с НАЖБП, такими как, цирроз, раком печени, варикозное расширение вен пищевода и желудка, желудочным кровотечением и смертью. Если значение эластичности увеличивается во время динамического наблюдения, мы должны знать, что хроническое заболевание печени пациента прогрессирует. Этот вопрос широко обсуждался на ежегодной конференции AASLD в 2022 году.
В настоящее время, все больше исследований применяют технологию транзиентной эластографии при оценке хронического заболевания печени. При значении эластичности печени менее 10 килопаскалей КПа, мы можем исключить компенсированное прогрессирующее хроническое заболевание печени. При диапазоне 10-15 КПА имеется компенсированное прогрессирующее хроническое заболевание печени. Когда же значение эластичности превышает 15 КПА, это говорит о наличии значительного компенсированного прогрессирующего хронического заболевания печени. Превышение 25 КПА указывает на наличие клинически значимой портальной гипертензии. Этим людям необходимо делать диагностику не только на гепатоцеллюлярную карциному, но и на варикозное расширение вен пищевода и желудка.
Итак, в заключение я хотел бы представить результаты нашего клинического исследования по прогнозированию варикозного расширения вен пищевода и желудка у пациентов с циррозом печени на основе технологии транзиентной эластографии.
В целом, измерение эластичности печени на Фиброскане может точно предсказывать клинические события у пациентов с НАЖБП, поскольку значение эластичности является независимым предиктором печеночной недостаточности и рака печени у пациентов с НАЖБП. И ежегодная частота возникновения ГЦК и печеночной недостаточности значительно увеличивается у пациентов с высоким значением эластичности. Это последние данные с ежегодной конференции Американской ассоциации по заболеваниям печени （AASLD） в 2022 году.
В Китае также проводились исследования. Пока, что мы можем утверждать, что для Первичного билиарного цирроза печени и цирроза печени в на фоне хронического гепатита Б Мы можем предсказать риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, используя значения эластичности печени с помощью технологии ТЭ. При циррозе печени на фоне гепатита Б, значения жесткости печени превышают 25,8 кПа, что указывает на высокий риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
Исследования, проведенные в Университете Фудань, также показали, что эластичность печени, селезенки и ширина воротной вены могут точно предсказать риск кровотечения при варикозном расширении вен пищевода и желудка у пациентов с хроническими заболеваниями печени и циррозом.
Вот ещё одно клиническое исследование, проведенное в Китае, где 88 пациентам с циррозом печени при гепатите В был проведен эндоскопический скрининг на наличие варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Оглядываясь назад, можно сказать, что показатель эластичности печени был тесно связан с наличием и степенью варикозного расширения вен пищевода и желудка
Большое количество исследований показало, что у пациентов с циррозом печени, при плотности выше 25 кПа, более 90% пациентов имеют градиент печеночного венозного давления (HVPG) выше 10 мм рт. ст. Это также является предиктором высокого риска кровотечения и степени варикозного расширения вен пищевода и желудка.
Baveno 6 — это стандарт для диагностики и наблюдения пациентов с портальной гипертензией, неинвазивный метод для оценки наличия варикозно расширенных вен пищевода по значениям эластичности печени и количеству тромбоцитов. Жесткость печени ниже 20 кПа при количестве тромбоцитов более 150 г/л показывает низкую вероятность (менее 5%) наличия варикозно расширенных вен. Если жесткость печени больше 20 кПа, при количестве тромбоцитов более 150 г/л, рекомендуется проведение эндоскопического исследования.
Последние исследования также показывают, что сочетание со значением эластичности селезенки позволяет лучше проводить неинвазивную оценку варикозного расширения вен пищевода и желудка и уменьшить количество эндоскопических исследований. Другими словами, жесткость печени ниже 20 кПа при количестве тромбоцитов более 150.000 на 1 мкл и жесткости селезенки менее 46 кПа указывает на низкую вероятность наличия варикозно расширенных вен.
В целом, неинвазивная модель с применением транзиентной эластографии для оценки эластичности печени (LSM) и определения количества тромбоцитов (PLT) в настоящее время широко используется на международном уровне для скрининга клинически значимой портальной гипертензии. Так же рекомендуется к применению метод измерения жесткости селезенки (SSM).
Недавнее исследование, проведенное в Южной больнице Гуанчжоу в Китае, использовало эластичность печени, количество тромбоцитов и эластичность селезенки для прогнозирования варикозного расширения вен пищевода и желудка у 341 пациента с циррозом печени при гепатите В.
Было обнаружено, что у пациента почти не встречается варикозно расширенных вен, если плотность печени ниже 20 кПа и количество тромбоцитов более 150.000 в 1 мкл
Таким образом, основываясь на этих показателях можно с высокой точностью проводить оценку риска варикозного расширения вен пищевода и кровотечения у пациентов с циррозом печени при гепатите В
Поэтому, для лечения хронических заболеваний печени, особенно когда у пациентов с гепатитом В и циррозом печени наблюдается вирусологический ответ, значение эластичности менее 20 кПа, количество тромбоцитов больше 150.000 в 1 мкл или значение эластичности селезенки меньше или равно 46 позволяет исключить варикозное расширение вен пищевода и желудка.
В Шанхайской больнице Жуйцзинь в Китае предсказали тяжелое варикозное расширение вен пищевода и желудка, объединив уровни аденозиндезаминазы (ADA) в сыворотке крови с показателями плотности печени и селезёнки.
В целом, Транзиентная Эластография на любых приборах может применяться для скрининга и профилактики хронических заболеваний печени, жировой дистрофии и фиброза в группах высокого риска, таких как ожирение, диабет и метаболический синдром.
Более того, у лиц с подозрением на хроническое заболевание печени значения плотности печени и селезёнки в сочетании с PLT могут определять компенсаторное и прогрессирующее хроническое заболевание печени, а также клинически значимую портальную гипертензию
По статистике и отзывам моих коллег, я могу отметить, что при скрининге и наблюдении варикозного расширения вен пищевода и желудка iLivTouch пользуется большей популярностью в Китае, чем Фиброскан, поскольку аппарат более удобен и прост в использовании.
