С.Н. Борзакова1-3, канд. мед. наук, И.М. Османов1, 4, д-р мед. наук, профессор, И.Н. Захарова1, 2 3, д-р мед. наук, профессор, Н.В. Грушина1, И.Г. Коломина1, Т.Р. Лаврова1, канд. мед. наук, Е.А. Гончарова4, М.А. Хачатурян4, А.Э. Габриелян4
1 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»/
2 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва
3 ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы»
4 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Резюме.
Цель исследования — оценить распространенность стеатоза и фиброза печени среди детей 10-17 лет с ожирением.
Материал и методы. В исследование включены 78 детей с ожирением I-IV степени, средний возраст составил 14 лет. Проведена эластометрия печени (транзиентная эластография) на аппарате iLivTouch (Китай).
Результаты. Среди обследованных мальчики (п = 42) преобладали над девочками (п = 36). Наиболее часто — у 36 (46,2%) из 78 детей — имелось ожирение III степени. У 33 (42,3%) из 78 детей с ожирением выявлен значительный стеатоз (S3), у 19 (24,4%) — умеренный стеатоз (S2), у 18 (23,1%) — незначительный стеатоз (S1), у 8 (10%) стеатоз печени отсутствовал (S0). Доля детей с отсутствием стеатоза уменьшалась по мере нарастания степени ожирения, а доля детей со значительным стеатозом, напротив, увеличивалась. У подавляющего большинства детей с ожирением (у 50 (64,1%) из 78) при эластометрии достоверных признаков фиброза печени не выявлено, при этом у 28 (35,9%) были обнаружены признаки значимого фиброза печени, из них у 19% детей — II стадия фиброза по шкале METAVIR (F2), у 9 (11,5%) детей — II-III стадия (F2-F3), у 3 (3,8%) — III-IV стадия, у 1 ребенка с морбидным ожирением -IV стадия фиброза. С увеличением степени ожирения увеличивается доля детей с фиброзом и его выраженность.
Заключение. По мере увеличения степени ожирения возрастала доля детей со стеатозом и фиброзом печени, что при отсутствии снижения веса может приводить к циррозу печени в более старшем возрасте. Таким образом, дети с ожирением входят в группу риска по развитию фиброза, а в последующем и цирроза печени.
Ключевые слова: избыточная масса тела, ожирение, дети, жировая болезнь печени, эластометрия печени, фиброз печени, стеатоз печени
Для цитирования: Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени у детей. Роль эластометрии печени / С.Н. Борзакова [и др.] // Практика педиатра. 2023. № 4. С. 4-9.
Введение
Человечество столкнулось с новой пандемией XXI в. -ожирением (ВОЗ, 2017). По данным 2416 популяционных исследований с измерениями роста и веса у 128,9 млн человек в возрасте 5 лет и старше, распространенность ожирения во всем мире выросла с 0,7% (1975 г.) до 5,6% (2016 г.) среди девочек и с 0,9% (1975 г.) до 7,8% (2016 г.) среди мальчиков [1]. И это не просто эстетическая проблема, это прямой путь к полиморбидности, к целому спектру неинфекционных хронических прогрессирующих заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарному диабету II типа, неалкогольной (метаболически-ассоциированной) жировой болезни печени, желчнокаменной болезни, хронической болезни почек, остеоартрозу, обструктивному апноэ сна, катаракте [2, 3].
В последние годы отмечается отчетливый рост распространенности избыточной массы тела и ожирения и среди детей г. Москвы, особенно подросткового возраста (рис. 1, 2). Мы должны понимать, что 40% детей, страдающих избыточным весом в возрасте 6-7 лет, будут страдать ожирением во взрослом возрасте, 80% подростков с избыточным весом станут взрослыми с ожирением. Многие «взрослые» болезни можно предотвратить, правильно организовав ведение детей с избыточной массой тела и ожирением [4].
Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени
Около 25% взрослого населения в мире страдают неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), у пациентов с сахарным диабетом II типа частота НАЖБП увеличивается до 50%, у пациентов с ожирением — до 30-76%, у пациентов с патологическим ожирением — до 90% [3, 5]. НАЖБП может выявляться и у пациентов с нормальным индексом массы тела («тощая» НАЖБП), чаще у женщин и лиц молодого возраста без сопутствующего синдрома цитолиза. Проблеме уделяется незаслуженно мало внимания, хотя последствия этой формы болезни печени такие же серьезные, как и при ожирении -высокая вероятность прогрессирования до цирроза и рака печени [6]. В группе риска развития «тощей» НАЖБП, по-видимому, находятся люди с бессимптомными или малосимптомными нарушениями углеводного и жирового обмена (гиперхолестеринемией), часто генетически запрограммированными.
НАЖБП стала доминирующей формой хронического заболевания печени у детей и подростков. По данным официальной статистики, около 10% детей с ожирением страдают этой формой патологии печени. По результатам аутопсии НАЖБП была обнаружена у 13% детей от 2 до 19 лет, и ее частота увеличивалась с возрастом: от 0,7% в возрасте от 2 до 4 лет до 17,3% в возрасте от 15 до 19 лет. Распространенность НАЖБП у детей с ожирением составила 38% [7], что свидетельствует о недостаточной прижизненной диагностике этого хронического прогрессирующего заболевания печени с неблагоприятным прогнозом.
Жировая болезнь печени (ЖБП) характеризуется избыточным накоплением жира в печени, т. е. наличием стеатоза более чем в 5% гепатоцитов по данным гистологического анализа или по данным магнитно-резонансной томографии. ЖБП может быть первичной — на фоне избыточной массы тела, ожирения, дислипидемии. В таком случае она называется жировая болезнь печени, ассоциированная с метаболической дисфункцией — метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП, MAFLD (metabolic-dysfunction associated fatty liver disease)) [3, 8-10]. И бывает вторичная ЖБП — на фоне других заболеваний/состояний (сахарного диабета I типа, хронического вирусного гепатита С, болезни Вильсона — Коновалова, голодания, парентерального питания, приема лекарств, алкоголя и др.).
В настоящее время в патогенезе МАЖБП преобладает гипотеза множественных «ударов по печени» [9]: генетическая предрасположенность к нарушениям метаболизма жиров и углеводов, дисфункциональное взаимодействие ферментных систем печени, кишечника, поджелудочной железы, наличие дисбиотических изменений кишечника, повышенной проницаемости кишечного барьера, системное воспаление при ожирении, инсулинорезистентность приводят к накоплению триглицеридов в гепатоцитах (стеатозу), липотоксичности с развитием митохондриальной дисфункции, накоплению продуктов перекисного окисления липидов, развитию гепатоцеллюлярного воспаления, активации клеток Купфера, звездчатых клеток с развитием фиброза печени.
МАЖБП имеет четкие диагностические критерии: наличие стеатоза печени в сочетании как минимум с 1 из 3 критериев:
- избыточная масса тела/ожирение;
- наличие сахарного диабета II типа;
- метаболическая дисрегуляция (инсулинорезистентность, дислипидемия) [10].
МАЖБП представляет собой широкий спектр состояний, начиная c жировой дистрофии печени, которая обычно имеет доброкачественное непрогрессирующее клиническое течение, до неалкогольного стеатогепатита (в 20% случаев) с разной степенью фиброза печени, который может прогрессировать до цирроза (терминальной стадии заболевания печени) или карциномы печени в более старшем возрасте [9]. Распространенность стеатогепатита у детей с ожирением составляет 12-26% [2].
Методы диагностики
Учитывая, что МАЖБП чаще всего протекает бессимптомно или с неспецифическими жалобами (слабость, повышенная утомляемость), для ее диагностики необходимо применять лабораторно-инструментальные методы, позволяющие оценить структуру паренхимы печени, степень накопления жира, активность воспаления при стеатогепатите, степень фиброза печени, а также метаболический фон (инсулинорезистентность, дислипидемию), на котором развилась МАЖБП [11].
При физикальном осмотре ребенка важно проанализировать параметры физического развития: массу тела, рост, индекс массы тела (ИМТ), SDSимт (standard deviation score, Z-scores) Значения SDSимт от 1,0 до 2,0 свидетельствуют об избыточной массе тела, более 2,0 — об ожирении [12].
«Золотым стандартом» диагностики МАЖБП является биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата для оценки выраженности воспаления, степени жировой инфильтрации печени, наличия фиброза. Но этот метод является инвазивным, сопряжен с частым развитием осложнений (внутрибрюшного кровотечения со смертностью примерно в 0,03% случаев), позволяет исследовать небольшой объем исследуемой ткани (0,00002 от общего объема) и требует длительного ожидания результатов [13].
Альтернативу составляют неинвазивные методики оценки степени стеатоза и фиброза печени:
1. Биохимические расчетные методики:
- SteatoTest — оценка степени стеатоза печени;
- NashTest — количественная оценка стеатогепатита и прогноз;
- FibroTest, тест FIB-4, PNFI (Pediatric NAF LD Fibrosis Index) — количественная оценка фиброза печени.
Серологические маркеры фиброза обладают значительной чувствительностью, но малой специфичностью [14].
2. Традиционное ультразвуковое исследование печени — простой и доступный способ диагностики, однако он не способен в полной мере оценить степень стеатоза и фибротические изменения в паренхиме печени.
3. Эластометрия печени на аппаратах iLivTouch (Китай), Fibroscan (Франция) позволяет получить количественную характеристику содержания жира и степени фиброза печени [14].
Эластометрия печени
Эластометрия (транзиентная эластография) является стандартом измерения плотности ткани [15]. Метод является неинвазивным, количественным, высокоточным, быстрым. В корпусе датчика аппарата расположены два элемента: ультразвуковой сканер и электродинамический вибратор. Электродинамический вибратор генерирует сдвиговую волну, ультразвуковым сенсором измеряется скорость распространения сдвиговой волны, которая прямо пропорциональна эластичности печени. В соответствии со степенью эластичности печени определяется степень ее фиброза (по METAVIR). Одновременно аппарат может измерять степень затухания эхосигнала, то есть количественно оценивать содержание жира в печени. Принципы оценки степени фиброза и стеатоза печени отражены на рис. 3-5.
Аппарат iLivTouch производит компания Wuxi Hisky Medical Co., Ltd. (HI8KY MED), основанная в 2010 г. и специализирующаяся на разработке высокотехнологичного медицинского оборудования для неинвазивной диагностики печени. Команда основателей Hisky Medical под руководством профессора Бай Цзин из Университета Цинхуа начала проводить исследования в области теории и технологии эластографии в 1993 г. и стала одной из ведущих мировых исследовательских групп в этой области. В 2018 г. компания Hisky Medical получила сертификацию FDA (США).
Материал и методы
В Детской городской клинической больнице им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы» проводится исследование распространенности и выраженности МАЖБП у детей с ожирением с определением степени стеатоза и фиброза. Критерии включения: возраст детей 10-17 лет, ИМТ ≥2SDS. Для определения степени стеатоза и фиброза печени проводится транзиентная эластография на аппарате iLivTouch (Китай). Представляем предварительные результаты нашего исследования.
Результаты
В исследование включены 78 детей с ожирением IIV степени, средний возраст составил 14 лет (10-17 лет). Среди них мальчики (п = 42) преобладали над девочками (п = 36). Наиболее часто у детей выявлялось ожирение III степени — у 36 (46,2%) из 78 человек (рис. 6).
У 33 (42,3%) детей с ожирением диагностирован значительный стеатоз (S3), у 19 (24,4%) — умеренный стеатоз (S2), у 18 (23,1%) — незначительный стеатоз (S1),у8(10%) стеатоз печени отсутствовал (S0) (рис.7). Доля детей с отсутствием стеатоза уменьшалась по мере нарастания степени ожирения, а доля детей со значительным стеатозом, напротив, увеличивалась (рис. 8).
У подавляющего большинства детей с ожирением (у 50 (64,1%) из 78) при эластометрии достоверных признаков фиброза печени не выявлено, при этом у 28 (35,9%) были обнаружены признаки значимого фиброза печени, из них у 15 (19%) детей — II стадия фиброза по шкале METAVIR (F2), у 9 (11,5%) детей -II-III стадия (F2-F3), у 3 (3,8%) — III-IV стадия, у 1 ребенка с морбидным ожирением — IV стадия фиброза. (рис. 9). С увеличением степени ожирения увеличивалась доля детей с фиброзом и его выраженность (рис. 10).
Обсуждение
С увеличением степени ожирения увеличивается доля детей со стеатозом и фиброзом печени, что при отсутствии снижения веса может приводить к циррозу печени в более старшем возрасте. Таким образом, дети с ожирением входят в группу риска по развитию фиброза, а в последующем и цирроза печени.
Применение метода транзиентной эластографии позволяет оценить степень фиброза и стеатоза печени у детей с ожирением. Раннее выявление и целенаправленное лечение пациентов с МАЖБП может предотвратить последствия, связанные с осложнениями (включая развитие терминальной стадии заболевания и гепатоцеллюлярной карциномы). Дальнейшие положительные эффекты могут быть связаны с уменьшением факторов риска внепеченочных осложнений, включая сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования.
Каждый врач должен помнить слова известного гепатолога профессора Hans Popper (1903-1988): «Любой, кто может остановить или отсрочить фиброз печени, сможет вылечить большинство хронических заболеваний печени». Поэтому так важно выявлять заболевание печени на ранних стадиях и предпринимать все возможные усилия по прекращению действия повреждающего печень фактора.
Литература
1. Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128*9 million children, adolescents, and adults. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) // Lancet. 2017. Vol. 390, No. 10113. P. 26272642.
2. Стеатогепатит у детей с ожирением / А.А. Звягин [и др.] // Вопросы современной педиатрии. 2021. Т. 20, № 3. С. 238244.
3. Pathophysiological Mechanisms in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: From Drivers to Targets / A. 8antos-Las [et al.] // Biomedicines. 2022. Vol. 10, No. 1. P. 46.
4. Доклад комиссии по ликвидации детского ожирения, ВОЗ, 2016.
5. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes / Z.M. Younossi [et al.] // Hepatology. 2016. Vol. 64. P. 73-84.
6. Adiponectin-leptin ratio for the early detection of lean non-alcoholic fatty liver disease independent of insulin resistance / C.-W. Lu [et al.] // Annals of Medicine. 2023. Vol. 55, No. 1. P. 634-642.
7. Prevalence of fatty liver in children and adolescents / J.B. Schwimmer [et al.] // Pediatrics. 2006. Vol. 118. P. 1388-1393.
8. Molecular mechanisms of lipotoxicity and glucotoxicity in nonalcoholic fatty liver disease / M. Mota [et al.] // Metabolism. 2016. Vol. 65. P. 1049-1061.
9. Liver Steatosis, Gut-Liver Axis, Microbiome and Environmental Factors. A Never-Ending Bidirectional Cross-Talk / A. Di Ciaula [et al.] // Journal of Clinical Medicine. 2020. Vol. 9, No. 8. P. 2648.
10. A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: An international expert consensus statement / M. Eslam [et al.] // Journal of Hepatology. 2020. Vol. 73. P. 202209.
11. Non-alcoholic fatty liver disease severity and metabolic complications in obese children: impact of omega-3 fatty acids. Controlled Clinical Trial / 8. Spahis [et al.] // Journal of Nutritional Biochemistry. 2018. Vol. 58. P. 28-36.
12. Алимова И.Л. Перспективы применения в педиатрической практике федеральных клинических рекомендаций «Диагностика и лечение ожирения у детей и подростков» // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2015. № 1. С. 66-70.
13. Percutaneous liver biopsy: pathologic diagnosis and complications in children / S.S. Short [et al.] // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2013. Vol. 57, No. 5. P. 644-648.
14. Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Смирнов И.Е. Современные неинвазивные методы диагностики фиброза печени у детей // Российский педиатрический журнал. 2017. Т. 20, № 5. С. 300-306.
15. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis // Journal of Hepatology. 2015. Vol. 63. P. 237-264.
Источник:https://medi.ru/pp/2023/04/28103/
