Месяц: June 2020

Вспышка коронавирусной инфекции 2019-2020 года (COVID-19), вызванная тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса-2 (SARS-CoV-2), привлекает все больше внимания в мире. Случаи поражения или дисфункции печени (которые характеризуются, главным образом, умеренно повышенным уровнем сывороточной аспартат-аминотрансферазы) отмечались среди пациентов с COVID-19.

До сих пор не ясно, чем в основном вызвано повреждение/дисфункция печени при COVID-19: вирусной инфекцией как таковой или другими сопутствующими факторами. К этим факторам относится применение потенциально гепатотоксичных препаратов и сосуществование системной воспалительной реакции, гипоксия, вызванная респираторным дистресс-синдромом, и дисфункция многих органов.

В дополнение к острым респираторным симптомам у пациентов с COVID-19 также наблюдается различная степень поражения/дисфункции печени. Например, результаты исследований показали, что у более 1/3 пациентов с COVID-19 есть некоторые нарушения функции печени. У большинства из этих инфицированных пациентов наблюдалось повышение уровня аминотрансферазы аланина в сыворотке крови (АЛТ) или аспартат-аминотрансферазы (АСТ).

Имеет ли атипичная пневмония SARS-CoV-2 прямое неблагоприятное воздействие на функцию печени в настоящее время — неизвестно. В некоторых исследованиях высказано предположение, что SARS-CoV-2 преимущественно поступает в альвеолярные эпителиальные клетки через рецептор ACE2 человека. Таким образом, легкое считается основным целевым органом инфекции SARS-CoV-2. Однако в ходе предыдущих исследований было установлено, что эпителиальные клетки желчных протоков также могут экспрессировать рецептор ACE2 в концентрации в 20 раз выше, чем в гепатоцитах, и эти данные позволяют предположить, что инфекция SARS-CoV-2 также может вызвать повреждение эпителиальных клеток желчных протоков. При этом у пациентов с COVID-19 редко сообщалось о значительном увеличении уровней циркуляции щелочной фосфатазы сыворотки крови, билирубина или гамма-глютамилтрансферазы (которые могут отражать повреждение желчных протоков). Гистопатологические особенности печени у пациентов с COVID-19 также не показали значительного повреждения гепатоцитов или клеток желчных протоков . По этой причине разумно предположить, что дисфункция печени, связанная с COVID-19, более вероятна из-за вторичного поражения печени.

Несмотря на то, что многие пациенты с COVID-19 находились не в слишком тяжёлом состоянии, у некоторых из них эта инфекция привела к внезапному ухудшению состояния, которое закончилось множественной отказом органов. По мнению большинства экспертов, возникновение множественной органной недостаточности в основном связано с внезапным началом воспалительного «шторма» у тяжелобольных пациентов с COVID-19. Так называемый воспалительный «шторм», или синдром системной воспалительной реакции, тесно связан с активизацией как естественного, так и клеточного иммунитета, который вызывается инфекцией COVID-19. Впоследствии, когда выделяется больше воспалительных цитокинов, наблюдается большее количество клеточных повреждений и некрозов. Такой порочный круг способен вызвать многочисленные повреждения не только легких, но и печени, сердца и почек.

Статистика заболеваний печени

Длительность видео 1:35 мин

Гипоксико-реперфузионная дисфункция

Гипоксия и шок, вызванные осложнениями, связанными с COVID-19 (например, респираторный дистресс-синдром, синдром системной воспалительной реакции и множественная органная недостаточность), также могут вызывать ишемию печени и гипоксико-реперфузионную дисфункцию. Экспериментальные данные показали, что смерть клеток печени и инфильтрация воспалительных клеток, вызванная гипоксией, могут наблюдаться как in vivo, так и in vitro на моделях ишемии и гипоксии печени. Все вышеперечисленные данные свидетельствуют о том, что гипоксия, вызванная пневмонией, является одним из наиболее важных факторов, которые вызывают вторичную травму печени у пациентов с COVID-19.

В целом, дисфункцию печени, связанную с COVID-19, можно рассматривать как результат вторичного поражения печени, вызванного, главным образом, несколькими факторами. Это использование потенциально гепатотоксичных лекарственных средств, системная воспалительная реакция, респираторно-дистрессовый синдром, вызванный гипоксией, и множественная органная недостаточность.

Этот обзор показывает следующее:

• В районах с высоким уровнем эпидемии инфекции COVID-19, таких как г. Ухань, Китай, доля инфицированных пациентов с аномальными результатами теста на функцию печени (в основном, с повышенным уровнем АСТ в сыворотке крови) выше, чем в регионах, где наблюдалась меньшая доля случаев инфицирования COVID-19 в популяции.

• Доля инфицированных пациентов с повышенным уровнем сывороточных трансаминаз, соответственно, выше у взрослых, чем у детей и у мужчин, чем у женщин. Тем не менее, авторы предлагают провести дальнейшие исследования для подтверждения этих предварительных наблюдений.

• В то же время, они считают, что медицинский персонал, который работает на передовом рубеже, должен уделять внимание тестам на функцию печени у пациентов, инфицированных COVID-19. Для пациентов с ранее существовавшими заболеваниями печени (особенно пожилых) особое внимание следует уделять наблюдению за печеночными изменениями, вызванными COVID-19, при одновременном тщательном выявлении причины дисфункции печени.

Источник

«Даже если коронавирус не проникает в селезёнку, печень и почки, он способен оказывать прямое влияние на эти органы, — говорит Мэтью Фриман, доцент Школы медицины при Университете Мэриленда. — И в этом случае все может стать намного серьезнее».

Когда коронавирус проникает из дыхательной системы внутрь организма, зачастую печень становится следующим органом, который принимает на себя удар. Врачи, которые работают с МЭРС, атипичной пневмонией и COVID-19, в основном отмечали лёгкие признаки дистрофии печени, хотя были отмечены также и тяжёлые случаи. Они приводили к серьёзному поражению печени, в том числе печёночной недостаточности. В чём же причина?

«Когда вирус проникает в кровь, он может быть перенесён в любую часть организма», — отмечает Анна Лок из Медицинской школы при Мичиганском университете. «Печень является васкулезным органом, и потому коронавирус легко может быть занесён в печень питающим её кровотоком».

Печень работает довольно интенсивно чтобы обеспечить, нормальное функционирование тела. Её главная задача заключается в обработке крови после выхода её из желудка, фильтрации токсинов и синтезе питательных веществ. В том числе она вырабатывает и желчь, которая помогает кишечнику расщеплять жиры. Также она содержит ферменты, которые ускоряют в организме химические реакции.

В здоровом организме клетки печени беспрерывно отмирают и высвобождают ряд ферментов. Этот находчивый орган быстро восполняет потери и регенерирует новые клетки. Благодаря этому процессу печень способна выдерживать большую деструктивную нагрузку.

Когда в крови чрезмерно завышено количество ферментов, как это часто бывает у пациентов с атипичной пневмонией — это предупреждающий признак. Так может проявляться как легкое повреждение, от которого печень оправится, так и более серьезные нарушения, такие как печеночная недостаточность.

По словам Лок, сейчас ученые и врачи не до конца имеют представление, как данные респираторные вирусы действуют на печень. Вирус вполне способен напрямую заразить орган, реплицируя и убивая клетки паренхимы. Либо гибель этих клеток может быть вызвана реакцией иммунной системы организма, которая влечёт тяжелую воспалительную реакцию в печени.

Острые поражения печени являются очень распространенными, ввиду чего люди, которым требуется донор, зачастую погибают, не дождавшись своей очереди. В связи с этим задача учёных искать альтернативные пути лечения либо возможность заменить орган на что-то ещё. В данном исследовании было показано, что в роли «чего-то ещё» может выступать селезёнка.

Ведь селезёнка задействована для производства и уничтожения клеток крови и причислена к органам иммунной системы. Однако существование человека возможно и с повреждённой селезенкой и даже при её удалении. Недавно была представлена работа по изменению этого органа мышей с той целью, чтобы он стал выполнять функцию печени.

Сперва хирургическим путём селезёнка мыши перемещалась к поверхности тела, что давало более лёгкий доступ к ней. Затем в неё вводилось вещество, заставлявшее селезёнку увеличиваться в размерах и становиться более жесткой. Это позволило использовать новый орган как основу для начала роста клеток нового типа. Далее в новые отделы пересаживались клетки печени.

Различным подопытным пересаживались клетки от различных доноров: части от собственного органа, части — от органов других мышей. Так же мышам подсаживались клетки человеческой печени. После чего учёные на протяжении восьми недель исследовали рост и развитие клеток. Работа показала, что новые модифицированные селезенки могут успешно выполнять функцию печени.

Также исследователями у каждой мыши было удалено до девяноста процентов печени , чтобы оценить, функционирование без неё. Ученые установили, что мыши с реструктурированной селезенкой смогли выжить не менее 48 часов, а подопытные с удалённой печенью и без модифицированной селезенки не выживали.

Данные от китайских коллег, работающих в эпицентре вспышки COVID-19, а также исследования более ранних вирусных вспышек дают важное представление о гепатотоксических и желудочно-кишечных последствиях этой пандемии.

Наиболее часто встречаются респираторные симптомы, но они являются не единственными ранними признаками COVID-19. Диарея, тошнота, рвота и боли в животе были зафиксированы и часто предшествовали респираторным симптомам у группы из 138 пациентов, госпитализированных в Ухань (Китай).

Поражение печени — это еще одна новая проблема, связанная с COVID-19, как это было с аналогичным новым коронавирусом, тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС). Согласно отчету 2004 года, до 60% пациентов с атипичной пневмонией имели поражение печени, при этом образцы биопсии печени демонстрировали наличие вирусных нуклеиновых кислот и повреждений органа. Авторы исследования отмечали, что это могло быть результатом медикаментозного поражения печени, учитывая, что большинство этих пациентов лечились высокими дозами потенциально гепатотоксичных противовирусных препаратов, антибиотиков и стероидов.

В одной из недавних публикаций отмечается, что 54% пациентов, госпитализированных для лечения COVID-19 в одном центре в Китае, имели повышенные дозы гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ). Экспрессия ангиотензин-превращающего фермента 2 усилена в холангиоцитах, что позволяет предположить, что COVID-19 может на самом деле вызвать более высокий риск повреждения желчевыводящих путей по сравнению с гепатоцитами, на фоне наблюдаемых повешенных значений ГГТ.

Последствия гепатической дисфункции в тяжелом COVID-19

Лица, подверженные высокому риску тяжелой формы COVID-19, как правило, старше по возрасту и/или имеют сопутствующие заболевания, такие как диабет, сердечно-сосудистые заболевания и гипертоническая болезнь. Это также относится к тем, кто подвержен повышенному риску развития непризнанных основных заболеваний печени, особенно безалкогольных жировых заболеваний печени. Это может сделать их более восприимчивыми к поражению печени в результате воздействия вируса, лекарств, используемых для поддерживающего лечения, или гипоксии.

Чрезмерная реакция иммунной системы сопровождает прогрессирование заболевания, которое также может самостоятельно привести к органной недостаточности. Хорошо известно, что ферменты печени повышаются во время обширных инфекций. Сезонный грипп, как известно, не вызывает гепатита. Однако ретроспективное исследование, сравнивающее группы, инфицированные либо сезонным гриппом, либо более патогенным гриппом A/H1N1 во время пандемии 2009 г., показало, что последняя привела к большей степени воспаления и повышения уровня С-реактивного белка. На примере животных, инфицированных гриппом, показано, что основой причиной, приводящей к повреждениям, является оксидативный стресс печени, а не репликация вируса, хотя урон от специфических клеток CD8+T также может быть весьма значительным.

Учитывая этих данные необходимо повысить степень подозрения на COVID-19 у пациентов с желудочно-кишечными (а не только респираторными) симптомами. Таких пациентов следует тестировать и изолировать по аналогии с процедурой при респираторных и фекально-оральных инфекциях до тех пор, пока появятся результаты подтверждающих анализов. Изоляцию может потребоваться продлить до тех пор, пока образцы из дыхательных путей не станут отрицательными, особенно у пациентов с желудочно-кишечными проявлениями. В наших попытках осуществить социальную изоляцию лиц с заболеваниями или риском заболевания печени следует лечить так же, как и другие группы высокого риска.

Нэнси С. Риу (Nancy S. Reau), доктор медицины, является начальником отдела гепатологии в Медицинском центре Университета Раш в Чикаго и постоянным участником программы Medscape. Она является редактором мультимедийного журнала «Clinical Liver Disease («Клинические заболевания печени»), а в последнее время — членом HCVGuidelines.org, ресурса Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) и Американского общества по инфекционным заболеваниям, а также руководителем образовательной группы по особым интересам AASLD, занимающейся гепатитом C. Она продолжает играть активную роль в группе по гепатологическим интересам Всемирной гастроэнтерологической организации и Американского фонда печени на региональном и национальном уровнях.

Источник