Месяц: January 2021

Фиброз печени — распространенное явление при прогрессирующих заболеваниях печени. Кроме биопсии, доступные сейчас неинвазивные методы оценки фиброза печени в основном включают биологические (например, биомаркеры сыворотки), инструментальные (например, визуализация для оценки жесткости ткани) и физиологические методы.

Профессор Цзя Цзидун из Пекинской больницы Столичного медицинского университета представил краткий обзор применения неинвазивной оценки прогрессирования хронического гепатита В.

Серологические биомаркеры

Прямые серологические маркеры, которые использут для оценки фиброза печени, включают:

• гликопротеины (гиалуроновая кислота, ламинин и т.д.);
• коллагены (проколлаген типа III, коллаген типа IV и т.д.);
• коллагеназы, такие как металлопротеиназы (ММП);
• их тканевые ингибиторы (ингибитор матриксной металлопротеиназы) и другие. 

Они могут отражать трансформацию (синтез или деградацию) внеклеточного матрикса (ECM), но не имеют специфичности для печени и широко не используются в клинической практике.

Косвенные сывороточные маркеры, которые используют для оценки фиброза печени, включают: 

• количество тромбоцитов;
• протромбиновое время ( PT);
• соотношение аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы (AST / ALT);
• билирубин;
• AST и индекс соотношения тромбоцитов (APRI);
• FIB-4 (возраст, ALT, AST и тромбоциты);
• FibroTest (включая α2-макроглобулин, аполипопротеин A1, гаптоглобин, γ-глутамилтранспептидазу (γ -GT)). 

Они могут отражать изменения функции печени и больше используются для диагностики цирроза печени, а не для оценки прогрессирования фиброза. Это стандартные клинические индикаторы. Обычно они не требуют дополнительных затрат (за исключением фибротеста) и не являются специфическими. Мета-анализ показал, что APRI, FIB-4 и FibroTest, используемые для прогнозирования значительного фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом B (ХГВ), имели AUROC 0,77, 0,75 и 0,84 соответственно. В то же время AUROC, используемые для прогнозирования цирроза печени, составляли 0,75, 0,87 и 0,90.

Оценка визуализационными методами

Методы визуализации, которые используют для оценки фиброза печени, включают:

• транзиентную эластографию (TE) на основе ультразвуковой эластографии;
• эластографию в реальном времени (RTE);
• эластографию сдвиговой волной (SWE);
• магнитно-резонансную эластографию (MRI) на основе магнитно-резонансной томографии (MRI).

Крупномасштабное когортное исследование в Китае показало, что TE (FibroScan) при измерении жесткости печени (LSM) лучше подходит для прогнозирования стадий фиброза печени ≥ F2 и F4 у пациентов с ХГВ, чем сывороточные маркеры фиброза. Мета-анализ также подтвердил высокую точность ТЕ для прогнозирования значительного фиброза и цирроза печени. Кроме того, исследования показали, что RTE и SWE также могут точно предсказать клинически значимый фиброз и цирроз печени у пациентов с ХГВ.

Исследование также показало, что MRE может точно предсказать значительный фиброз печени у пациентов с хроническими заболеваниями печени разной этиологии. Среди них AUROC, который используют для прогнозирования стадий фиброза печени ≥F1, ≥F2 и ≥F3, у пациентов с ХГВ, достигает 0,89, 0,94 и 0,97. Однако для этого требуется специальное оборудование и программное обеспечение. Проверка занимает много времени и стоит дорого. По этим причинам клиническое применение не распространено широко. 

Неинвазивная оценка может использоваться для контроля эффективности противовирусной терапии.

Профессор Цзя отметил, что кроме оценки фиброза печени при прогрессировании хронического гепатита В, неинвазивная оценка также применялась для мониторинга эффективности противовирусной терапии аналогами нуклеозидов (кислот). Исследования показали, что противовирусная терапия может эффективно снизить степень фиброза печени у пациентов с ХГВ. Это проявляется в значительном улучшении показателей по шкале Исхака, значений APRI, FIB-4 и LSM. 

В 2015 году неинвазивное тестирование EASL-ALEH (Европейское общество по изучению печени и Латиноамериканское общество заболеваний печени) для оценки степени тяжести и прогноза заболевания печени рекомендовало, чтобы всем пациентам с ХГВ было проведено исследование жесткости печени.

В настоящее время в проводимом в Пекинской больницей дружбы Столичного медицинского университета многоцентровом клиническом исследовании, предварительные результаты показывают, что LSM (iLivTouch) имеет хорошую корреляцию с оценками Ishak и Metavir, и может эффективно оценивать степень фиброза печени у пациентов с ХГВ.

Новый прогресс неинвазивной оценки в клинической диагностике НАЖБП 

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — спектр заболеваний, которые варьируются от простого ожирения печени до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), цирроза печени и даже рака печени. Он встречается у пациентов с НАСГ и развитым фиброзом. Риск осложнений при последнем достаточно высокий, поэтому очень важно различать НАСГ и простую жировую болезнь печени, а также определять стадию фиброза печени. Профессор Лу Лунгэн из отделения гастроэнтерологии Первой народной больницы Шанхайского университета Цзяотун представил новый прогресс в неинвазивной оценке клинической диагностики НАЖБП.

Неинвазивная оценка стеатоза печени

Неинвазивные методы оценки НАЖБП включают клинические факторы метаболического риска, биомаркеры сыворотки и методы визуализации. 

Биомаркеры включают SteatoTest, индекс жировой дистрофии печени (FLI), шкалу жировой ткани печени (LFS) НАЖБП, индекс продукта накопления липидов (LAP), индекс стеатоза печени (HSI) и т.д. 

SteatoTest может количественно оценить степень стеатоза печени у пациентов с НАЖБП, но его точность должна быть улучшена. Однако из-за влияния фиброза и воспаления точная количественная оценка стеатоза печени в определенной степени ограничена, и больше клинических подтверждений получено не было, что ограничивает его клиническую практичность и популяризацию.

Методы визуализации включают в себя УЗИ, КТ, МРТ [включая магнитно-резонансную эластографию (МРЭ)], транзиентную эластографию (FibroScan / CAP и iLivTouch). 

Чувствительность ультразвука в диагностике стеатоза печени составляет 60-94%. Выявляемость при УЗД стеатоза печени на при значениях менее 30% невысока. Частота ошибочного диагноза составляет 25-33%, а чувствительность у пациентов с ожирением — всего 40%.

КТ также используется для диагностики. Специфичность при ожирении печени лучше, чем у ультразвука, но чувствительность ниже. МРТ не лучше, чем КТ при оценке степени стеатоза печени. 

Магнитно-резонансная спектроскопия (MRS) может количественно определить содержание жира в печени и стадию стеатоза, как при биопсии печени. Степень корреляции хорошая.

iLivTouch использует Транзиентную эластографию и стандартное изображение для одновременного определения морфологии ткани печени, степени фиброза и комплексного метода оценки стеатоза печени.

Неинвазивная оценка НАСГ

В настоящее время прогнозирование НАСГ на основе биомаркеров сыворотки очень ограничено. Фрагмент плазменного цитокератина-18 (CK-18) — высокоспецифичен для диагностики фиброза печени у пациентов с НАЖБП, но его чувствительность невысока. Его значение как маркера НАСГ и фиброза печени требует дальнейшего улучшения, но он отличается от других биохимических веществ. Показатели могут повысить его ценность в диагностике НАСГ.

Биомаркеры, такие как NashTest, могут использоваться для прогнозирования наличия НАСГ у пациентов с НАЖБП. А другие модели оценки, созданные с использованием клинических показателей, циркулирующих липидов и метаболитов, могут частично прогнозировать НАСГ. Точность всех этих показателей для прогнозирования НАСГ нуждается в дальнейшем улучшении и проверке. Существует множество исследований, в которых используются разные методы визуализации, такие как МРТ, МРЭ, транзиторная эластография и КТ, чтобы отличить простую жировую дистрофию печени от НАСГ, но их значение для диагностики НАСГ не было четко подтверждено.

Неинвазивная оценка фиброза печени

Некоторые серологические индикаторы использовались в диагностике фиброза печени НАЖБП. Их точность невысока, сочетание с другими методами оценки может улучшить их диагностическую ценность. Есть много исследований по визуализирующим исследованиям, которые показывают лучшую точность. 

Транзиторная эластография фиброза печени может точно диагностировать фиброз F3 и F4 и не зависит от степени стеатоза печени. MRE более ценна, чем технология визуализации с помощью силы акустического импульсного излучения (ARFI) в диагностике фиброза печени НАЖБП.

Перспективы

Наконец, доктор Ю Цзян представил iLivTouch — систему неинвазивного обнаружения фиброза печени, независимо разработанную университетом Цинхуа. Он рассказал, что iLivTouch широко используется в Китае. Система объединяет технологию двухмерной визуализации и мгновенной эластографии. Она точно определяет местоположение ткани печени, которая подлежит тестированию, с помощью управления изображением. В свою очередь это позволяет быстро определить морфологию ткани печени, степень фиброза и степень стеатоза.

iLivTouch использует технологию мгновенной эластографии для количественного определения значений жесткости печени и уменьшения влияния жировой прослойки для точной оценки степени фиброза и ожирения печени у пациентов. Весь тест — не только неинвазивный и безболезненный, но также интуитивно понятный и всеобъемлющий. Он может дать точный количественный результат примерно за 2 минуты. 

Появление технологии мгновенной эластографии компенсировало многие недостатки традиционных методов обнаружения и постепенно было признано экспертами и учеными в отрасли. Считается, что в будущем с более широким применением технологии мгновенной эластографии и накоплением большего количества клинических данных, iLivTouch сможет быть полезным большему количеству пациентов с заболеваниями печени.

Источник

Российское общество по изучению печени информирует: хронические заболевания печени — предиктор тяжелого течения и летального исхода при COVID-19.

COVID-19 повышает риск декомпенсации и острой печеночной недостаточности на фоне хронической печёночной недостаточности у пациентов с циррозом печени. У пациентов с декомпенсированным циррозом летальность при COVID-19 выше в 30 раз по сравнению с пациентами без ЦП.

В соответствии с EASL-ESCMID position paper и российскими временными клиническими рекомендациями, плановая госпитализация пациентов с хроническими заболеваниями печени может быть отложена при отсутствии жизненных показаний. Для минимизации рисков инфицирования SARS-CoV-2, лучше отдавать предпочтение дистанционному консультированию, диагностика — максимально по месту жительства.

Источник

Превалирующие у пациентов с COVID-19 — лихорадочный и респираторные симптомы. Зачастую они соответствуют о пневмонии. SARS‐CoV‐2 ассоциируется с множественными внелегочными воздействиями, в том числе с желудочно-кишечными и печеночными патологиями. Предыдущие исследования выявили увеличение печеночных тестов в 14%-78% случаях в первую очередь сывороточной аспартат-аминотрансферазы (АСТ) и аланин-аминотрансферазы (АЛТ). Несмотря на наличие повышенных значений, их связь с тестами, которые предшествуют госпитализации с COVID-19, остается плохо изученной. Кроме того, несмотря на то, что исследования в Китае указывают на связь между аномальными печеночными тестами и продолжительностью пребывания в стационаре, риском прогрессирования тяжелой формы COVID-19 и смертностью, данные об этой связи в американских источниках ограничены. 

Это исследование направлено на уточнение связи повышенных значений печеночных тестов с клиническими результатами при госпитализации пациентов с COVID-19 в крупнейшей больничной сети США.

Клинические выборки были сделаны в Yale New Haven Health System (крупнейшее объединение ЛПУ штата Коннектикут, США на 2409 койко-мест). Из 1827 пациентов этой когорты средний возраст составил 65 лет, 53,0% — мужчины, средний индекс массы тела (ИМТ) — 29,8 (42,5% — тучные), у 39,0% пациентов был сахарный диабет. При госпитализации часто наблюдались аномальные анализы печени (АСТ 66,9%, АЛТ 41,6%, АЛП 13,5%, билирубин 4,3%, альбумин 56,7%). 

Серьезная форма течения заболевания COVID-19 чаще наблюдалась у возрастных пациентов мужского пола, с повышенным ИМТ и ненормальными показателями печени. Аномальные анализы печени обычно наблюдались у госпитализированных пациентов с COVID-19 как до госпитализации, так и в период госпитализации. У большинства пациентов с аномальными анализами печени до госпитализации показатели ухудшались незначительно во время лечения. При этом стоит отметить, что у группы пациентов во время госпитализации наблюдался более резкий скачок трансаминаз печени (АСТ 16,6%, АЛП 20,6%), хотя в других показателях это проявлялось меньше (АЛП 1,5%, билирубин 3,9%). 

Исходные значения на момент госпитализации были доступны у более 70% пациентов с наличествующей патологией печени в анамнезе и были завышенными в значительной степени (АЛП 25,9%, АЛТ 38,0%, АЛП 56,8%, билирубин 44,4% и альбумин 27,1%). 

Независимо от тяжести наблюдалось значительное увеличение количества трансаминаз и значительное снижение содержания альбумина. У пациентов с тяжелой формой COVID-19 отмечалось значительное увеличение общего количества билирубина. После исключения пациентов с аномальными печеночными пробами до госпитализации ключевые ассоциации между аномальными печеночными пробами при госпитализации и тяжелой формой COVID-19, а также между аномальными печеночными пробами при пиковой госпитализации и клиническими исходами (госпитализация в отделение интенсивной терапии, механическая вентиляция) поддерживались на многомерном анализе. Результаты представлены в таблице.

Выводы

Во-первых, повышенные тесты печени очень часто встречаются у госпитализированных пациентов с COVID-19 и, возможно, чаще встречаются у американских пациентов (от 40,0% до 67,5%). В то время как в исследованиях из Китая оценивалась в 14,9%. В данной обследованной выборке уровни АСТ и АЛТ наблюдались при госпитализации у 66,9% и 41,6% пациентов, соответственно, и во время госпитализации у 83,4% и 61,6% пациентов, соответственно. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы выяснить, в какой степени факторы, присутствующие в момент госпитализации (АБП, НАБП и другие) и факторы связанные с пребыванием в стационаре (лечение последствий инфекции COVID-19) влияют на вышеуказанные повышения значений.

Нынешнее исследование согласуется с предыдущими наблюдениями о том, что картина поражения печени является преимущественно гепатоцеллюлярной, а не холестатической. Результаты могут предположить, что наиболее распространенный механизм поражения печени не связан с прямым цитопатическим эффектом вируса SARS-CoV-2. 

Аномальные печеночные пробы существуют у значительной части пациентов до госпитализации с COVID-19.

Проведенное исследование выявляет связь между препаратами, которые используют при лечении COVID-19, и аномальными трансаминазами печени во время госпитализации. При чем самая сильная связь наблюдается с тоцилизумабом. Использование фармакотерапии для лечения COVID-19 может быть показателем тяжести заболевания, который оказывает негативное влияние в том числе и на печень. Хотя вклад лекарственно-индуцированной травмы печени не может быть исключен.

Наиболее сильные пиковые скачки печеночных проб наблюдались у самых тяжёлый пациентов, при нахождении пациента в ПИТ, при применении механической вентиляции легких, а при летальном исходе.

Хотя образцы гистопатологии из биопсии печени, полученные у одного пациента с инфекцией SARS-CoV-2, выявили лобулярную и портальную активность, которая может быть вызвана вирусной инфекцией, повреждение печени у этих пациентов может быть вызвано рядом вторичных эффектов системной воспалительной реакции и цитокинового шторма, связанных с COVID-19.

Источник

Многоцентровое исследование, проведённое 19 экспертами из 14 центров, включая команду профессора Лу Фэнминя из Школы общей медицины Пекинского Университета послужило материалом для статьи, опубликованной  в 2019 году в журнале «Клиническая и трансляционная гастроэнтерология». Оно было посвящено диагностическому потенциалу транзиторной (транзиентной) эластографии (ТЕ) в диагностике тяжести некротического воспаления печени у пациентов с хроническим заболеванием печени.

В это исследование были включены 1417 взрослых пациентов с хроническим гепатитом В (ХГВ) и 106 пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). У всех пациентов были выполнены биопсия печени, серологическое исследование и определение жесткости печени с помощью прибора iLivTouch (LSM). 

По результатам исследования кривая ROC показала, что метод Транзиентной Эластографии может диагностировать пациентов с ХГВ (площадь под кривой ROC 0,779 и 0,838 соответственно) и пациентов с НАСГ (площадь под кривой ROC 0,826 и 0,871 соответственно).  Это показывает способность диагностировать умеренное и тяжелое воспаление печени. В то же время, когда пороговое значение (Cut-off) LSM установлено на 10,2 кПа, оно показывает хорошую диагностическую точность, которая может отличить пациентов с ХГВ от умеренного до тяжелого некротического воспаления печени. Кроме того, когда Cuf-off установлен на 10,4 кПа, он может даже определить, есть ли у пациентов с ХГВ тяжелое воспаление печени.

Чтобы еще раз подтвердить, что LSM связан с некротическим воспалением печени, исследование проанализировало изменения аланинаминотрансферазы (ALT) и LSM после того, как 14 пациентов с ХГВ получили противовирусное лечение.

Результаты показали, что после начала противовирусного лечения АЛТ упала до нормального уровня на 13-й неделе, в то время как значение LSM также значительно снизилось в течение 26 недель. Этим пациентам сделали биопсию печени на 78-й неделе, и результаты показали, что тяжесть воспаления некроза печени значительно уменьшилась. 

Исследование подтвердило, что LSM может диагностировать тяжесть некротического воспаления печени у пациентов с хроническим заболеванием печени.

Источник: Фенмин Лу и др. «Измерение жесткости печени может отражать активное некровоспаление печени у населения с хроническим заболеванием печени: исследование реальных данных». Журнал клинической и трансляционной гепатологии, КНР 2019 (7): 313-321.