Рубрика: Новости

У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени с перенесенным вирусным гепатитом B более высокий риск развития цирроза печени.

К такому выводу пришли ученые Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова по результатам проведенного исследования.

Цель исследования

Оценить связь перенесенного гепатита В с тяжестью фиброза печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).

Материалы и методы

В исследовании приняло участие 110 HBsAg- и anti- HCV-негативных пациентов с подтвержденной НАЖБП. Средний возраст — 60 лет (от 53 до 66). Ожирение, сахарный диабет 2-го типа и дислипидемия были диагностированы у 78 (70,9 %), 64 (58,2 %) и 77 (70 %) человек соответственно. Для подтверждения перенесенного гепатита В и выявления латентной инфекции вирусом гепатита B (ВГВ) сыворотку крови всех участников исследовали на наличие антител к HBcAg вируса — anti-HBc (IgG) и ДНК ВГВ. 35 больным (31,8 %) выполнена пункционная биопсия печени, остальным участникам — транзиентная эластография со стеатометрией и/или сывороточный тест FibroMaxTM.

Результаты исследования

У 85 человек фиброз печени соответствовал F0–F2 по METAVIR, 25 имели тяжелый фиброз (F4–23, F3–2). Больные с тяжелым фиброзом были достоверно старше, чем лица с F0–F2, у них чаще встречался сахарный диабет 2-го типа. Anti-HBc выявлены у 10 из 25 (40%) больных с F3–F4 и у 7 из 85 (8,2%) участников с F0–F2 (p < 0,001). Ни у кого из anti-HBc-позитивных лиц ДНК ВГВ в крови не обнаружена. Наличие anti-HBc оказалось наиболее значимым фактором, прямо ассоциированным с тяжелым фиброзом печени (ОШ 7,339; 95 % ДИ 2,189–24,604; p = 0,001).

Выводы

Исследование продемонстрировало, что у пациентов с НАЖБП лабораторный признак перенесенного гепатита В (наличие anti-HBc) ассоциирован с высоким риском цирроза печени. Этот риск в7,3 раз больше, чем у пациентов без лабораторных маркеров вирусного гепатита B. Анализ крови на anti-HBc — ценный диагностический тест, который позволяет точнее определить прогноз у этой категории больных.

Российское общество по изучению печени проводит Цикл обучающих вебинаров «Заболевания печени в смежных специальностях».

17 ноября в рамках цикла пройдёт вебинар «Факторы риска, скрининг и профилактика гепатоцеллюлярного рака».

Лектор:
Тихонов Игорь Николаевич — врач-гастроэнтеролог, гепатолог, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.

Участие бесплатное. Количество слушателей ограничено!

Когда: 17 ноября в 16:00 по МСК.

Даты следующих вебинаров:

16 декабря (16:00 по МСК) — «Ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени: причинно-следственные связи и возможные методы коррекции».

Лектор:
Маевская Марина Викторовна —врач-гастроэнтеролог, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, вице-президент Российского общества по изучению печени, Москва, Россия

17 декабря (16:00 по МСК) — «Сопроводительная терапия в онкологии».

Лектор:
Ларионова Вера Борисовна — д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина Минздрава РФ, Москва, Россия

Подробности и регистрация

Этот вид эластографии более совершенный, чем статическая эластография, у которой есть ряд ограничений. Например, невозможность получения количественной оценки. 

Динамическая эластография использует оценку сдвиговых волн, которые возникают в поперечном относительно ультразвукового луча направлении. Если в узкой исследуемой области создать давление, то как следствие этого давления в поперечном направлении начнёт распространяться сдвиговая волна. Давление может быть создано акустическим (радиационным), либо механическим (вибрационным) давлением.

Распространение сдвиговой волны определяется модулем сдвига, который прямо пропорционален модулю Юнга. Измерив эту скорость, мы можем посчитать модуль Юнга, и тем самым количественно оценить жёсткость исследуемой области.

Сейчас существует два основных метода динамической эластографии, которые используют сдвиговые волны. Они отличаются физическими принципами воздействия: ARFI и Транзиентная Эластография. Сегодня мы расскажем про один из них.

ARFI (acoustic radiation force imaging) или создание акустического давления ультразвуковым импульсом датчика — использует переменную глубину фокусировки, чем превосходит эластографию с механическим воздействием.

Преимущества метода:

• более высокая разрешающая способность;
• сниженное количество артефактов, относительно статической эластографи;
• лучшее соотношение сигнал-шум;
• эластограмма с лучшим контрастным разрешением.

Недостатки:

• зависимость качества изображения от свойств поглощения/отражения исследуемого участка;
• влияние на качество изображения задержки времени на оценку деформации;
• высокая мощность воздействующего сигнала приводит к нагреву датчика и ухудшению его характеристик, поэтому частоту кадров приходится снижать.

Этот метод является точечным. Он позволяет оценить жёсткость только локально в заданной области. При сканировании печени, в отличии от транзиентной эластографии, не возникает трудностей при обследовании асцитов и пациентов с ожирением. При этом, пространственное разрешение данных систем несколько ниже, хоть и не подвержено артефактам, которые распространены при методах компрессионной эластографии.

Ультразвуковые комплексы, оснащенные технологией ARFI, относятся к системам экспертного класса. Их стоимость превышает 10 миллионов рублей. Из-за высокой стоимости и сложности применения метода рядовым врачом ультразвуковой диагностики и невозможности использования врачом без диплома по УЗД, такие системы встречаются достаточно редко. Проблема диагностики новообразований и диффузных изменений органов стоит в настоящий момент весьма остро.

Существующие сегодня методы эласторафии можно разделить по физическому принципу создания деформации и способов оценки результатов на такие виды:

• Компрессионная (статическая) эластография с возможностью оценки деформации ткани (strain elasto). Также позволяет оценить отношение величины деформации в различных областях органа (strain rate).
• Динамическая эластография нескольких видов:

а) Механическое импульсное или вибрационное давление с применением сдвиговых волн (транзиентная эластография, transient elastography).

б) Акустическое радиационное давление (ARFI), которое создаётся длинным ультразвуковым сигналом, сфокусированным на разную глубину, с оценкой скорости сдвиговых волн (shear wave elastography).

Метод компрессионной эластографии позволяет получать только качественную характеристику жёсткости ткани. Однако методы, которые используют сдвиговые волны, позволяют количественно оценивать модуль Юнга. Такие методы получили общее наименование: эластометрия.

Основные области применения эластографии:

• диагностика и дифференциация образований щитовидной, молочной желёз, печени, простаты и т.д.
• интервенционные методы УЗД: наведение биопсийной иглы, проведение радиочастотной абляции и др.
• трансплантология: оценка приживаемости пересаженной почки
• пластическая хирургия
• кардиология
• ангиология.

Несмотря на высокую точность выявления новообразований при помощи КТ/МРТ и УЗД, ультразвуковая эластография имеет ряд преимуществ, таких как соотношение высокой чувствительности и точности дифференцирования при невысокой стоимости относительно вышеуказанных методов.

Преимущества эластографии особенно очевидны на ранних стадиях, при небольших размерах опухолей, когда еще неразличимы для обычного ультразвука. 

Деформация ткани при эластографии не велика: порядка 1 — 2%, поэтому методика требует использования высокочастотных высокоплотных датчиков.

Эластография применяется для дифференциации тканей по значению их жесткости, путем приложения механических воздействий на них с последующим анализом деформаций, проводимых на УЗ-сканерах или МРТ-томографах. Принципиально эти методы не являются новыми: врачи много веков применяют ручную пальпацию для диагностики заболеваний. Но только недавно человечество разработало новые инструменты, средства и алгоритмы, способные оценивать жесткость (твердость) ткани с большой чувствительностью и обладающей хорошей разрешающей способностью.

Активное применение ультразвуковой эластографии в медицинской сфере началось только около 10 лет назад. Из-за относительной новизны а также присутствия на рынке различных технологий и алгоритмов работы, УЗ-эластографию до сих пор сложно назвать режимом, укоренившимся и понятным для специалистов. Поэтому мы решили напомнить, какие физические законы лежат в основе метода эластографии, которые позволят более полно применять её на практике, а также учитывать в работе ограничения данного метода.

Востребованность УЗ-эластографии обусловлена тем, что злокачественные образования и фиброзные изменения органов имеют более жесткую структуру, чем окружающие их ткани. Однако на стандартном УЗ-изображении эти различия практически не отображаются. Диффузные изменения, такие как цирроз печени, выявление которого с использованием обычных методов УЗД затруднено, может быть выявлено при оценке разницы в жесткости окружающих тканей.

Самая применяемая в настоящий момент технология в этой сфере — соноэластография (или УЗ-эластография). Это технология визуализации различий в жёсткости (эластичности) нормальной и изменённой ткани органа, основанная на местной деформации при приложении дозированной компрессинной силы. Упругость определяется по степени деформации в ответ на воздействие, либо же анализом возникшей сдвиговой волны. Из-за различный значений в эластичности ткань испытывает неодинаковую степень воздействия. Эластичные области при воздействии сдавливаются в большей степени, чем жёсткие.

Эластичные свойства ткани можно оценить несколькими методами. Один из основных — модуль упругости (модуль Юнга). Чем больше значение этого коэффициента, тем более жесткая ткань перед нами.

Эластичность органа тем выше, чем больше его деформация под воздействием. На практике в качестве меры оценки податливости используется противоположная характеристика — жесткость.

Также упругость тела описывается коэффициентом Пуассона. Он определяет связь продольной деформации с вызванным ею поперечным сдвигом.

Вязкость — внутреннее сопротивление, которое возникает при трении соседних тканей и влияет на путь деформации. Поэтому для её расчёта необходимо учитывать также и модуль G — модуль сдвига. Большинство биологических тканей как раз являются мягкими структурами, которым свойственна реакция в виде поперечных сдвиговых волн при наложении на них продольных деформаций.

Для более качественной оценки свойств анизотропных сред (к которым в основном относятся большинство мягких биологических тканей), используются более сложные соотношения.

Мягкие биологические ткани представляют из себя в основном жидкие структуры с присутствием твердых компонентов. Большинство твердых веществ имеют значения коэффициента Пуассона 0,2-0,4, а жидкие — порядка 0,5, ввиду их несжимаемости. Поэтому для мягких биологических тканей величина данного коэффициента зачастую принимается равной 0,5, а в качестве меры расчёта жесткости применяется модуль Юнга.

Но даже при таком допущении, расчёт коэффициента Юнга во время компрессии затруднен из-за существующей временной зависимости. А также ввиду того, что модуль Юнга определяется не только значением локальной деформации ткани, но и величиной давления на данную область, распределение которого точно установить затруднительно. Как следствие, расчёт модуля Юнга невозможен. Однако, всё же мы можем оценить различия в твердости соседних тканей с достаточной точностью для проведения дифференцированной диагностики. В клинической практике для этих целей используется двумерное отображение распределения степени деформации — эластограмма.

В таблице приведены подтверждённые экспериментами данные, которые показывают различие модуля Юнга у злокачественных опухолей в сравнении с доброкачественными образованиями и здоровыми тканями. Однако встречаются и частные случаи пересечения значений модуля Юнга у нормальных и патологических тканей.

Онлайн-конференция «Алкоголь, алкоголизм и последствия»
26 сентября, 10:00 — 13:00 по МСК.
Организатор: Общероссийская общественная организация «Российское общество по изучению печени»

В этом году мероприятие пройдет в онлай-формате. 

Образовательная цель обучения: знакомство с новыми данными о патогенезе алкогольной болезни печени (АБП) и острого алкогольного панкреатита. Сведения, которые помогут точнее представлять патологические процессы и планировать тактику лечения на стационарной и амбулаторной стадии ведения пациента, осветить важность и роль питания в ходе лечения таких заболеваний.

Цели и задачи семинара:

• ознакомление с особенностями метаболических процессов у пациентов с АБП;
• понимание важности амбулаторной стадии в ведении таких видов заболеваний;
• фокусирование внимания к общим симптомам (дефицит массы тела, сниженный фон настроения, слабость, и т.д.), которые влияют на качество жизни больных, а также опосредованно сказываются на прогнозе заболевания;
• внимание в особенностях питания и фармакотерапии, которые неразрывно связаны и только вместе обеспечивают успех лечения.

Регистрация на конференцию будет открыта 7 сентября!

Подробности по ссылке.

История вопроса

По состоянию на 27 июня 2020 г. пандемия COVID-19 затронула 9 653 048 человек во всем мире, в том числе 491 128 смертей. Мы проанализировали исследования по тестированию функции печени у пациентов с COVID-19, чтобы лучше понять, как повреждение печени связано с болезнью COVID-19.

Методы

В период с 18 мая по 10 июня 2020 года был проведен обзор литературы по исследованиям, в которой изучались функциональные тесты печени у пациентов с COVID-19 в качестве маркера травмы печени у пациентов.  Использовались базы данных Pubmed/Medline, Google Scholar и JSTOR, а протокол поиска включал в себя сочетание таких слов, как лабораторная диагностика, функциональные тесты печени и COVID-19, SARS-COV-2 и коронавирус.

Результат

Из 212 статей, которые были первоначально определены после удаления дубликатов, были выбраны 12 наиболее значимых. Данные 12 рассмотренных статей включают сведения о 1 926 инфицированных COVID-19 пациентов — 1003 мужчин (52,1%) и 923 женщин (47,9%). Исследуя легкие и тяжелые случаи этого заболевания, наиболее распространенными лабораторными показателями были повышенный уровень АСТ (100%), АЛТ (91,7%) и общий уровень билирубина (71,4%), а также 100%, снижение сывороточного уровня альбумина.

Дискуссия

Цель этого обзора заключалась в том, чтобы прояснить лабораторные показатели функциональных проб печени у пациентов с COVID-19. Из этого исследования очевидно: поражение печени ассоциировано с COVID-19. Любое повреждение печени связано с изменениями в значениях печёночных ферментов и других веществ, которые либо производятся в печени, либо выделяются через неё. Уровень этих веществ в крови зависит от тяжести повреждения печени.

Аналогичные систематические обзоры и исследования также приходили к аналогичным выводам (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/hepr.13510). Мы также встречали исследования, в которых анализировалась когорта пациентов, умерших от тяжелой формы COVID-19,  в которых сообщалось о повышенном уровне АСТ (79%), АЛТ (14%) и ГГТ (36%). 

Ранние исследования связывали и другие формы коронавирусов с поражением печени. Использование функциональных тестов печени (ФКТ) при прогнозировании тяжести травмы печени хорошо документировано в работе Международного Журнала по Глютеновой болезни, где значение АСТ велико при стадии фиброза 3 и 4. Повышение GGT показывает вовлечение билиарных эпителиальных клеток, в то время как пониженные показатели альбумина указывают на то, что синтезирующая функция печени также ослаблена.

Заключение

Поражение печени связано с инфекцией COVID-19 особенно при тяжелой форме. Это видно из наблюдаемых изменений в сыворотке крови уровня печеночных ферментов, билирубина и альбумина. Более раннее обнаружение и реверсия данных процессов может положительно сказаться на степени тяжести течения заболевания и выживании пациента. 

Полная версия исследования

Вспышка коронавирусной инфекции 2019-2020 года (COVID-19), вызванная тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса-2 (SARS-CoV-2), привлекает все больше внимания в мире. Случаи поражения или дисфункции печени (которые характеризуются, главным образом, умеренно повышенным уровнем сывороточной аспартат-аминотрансферазы) отмечались среди пациентов с COVID-19.

До сих пор не ясно, чем в основном вызвано повреждение/дисфункция печени при COVID-19: вирусной инфекцией как таковой или другими сопутствующими факторами. К этим факторам относится применение потенциально гепатотоксичных препаратов и сосуществование системной воспалительной реакции, гипоксия, вызванная респираторным дистресс-синдромом, и дисфункция многих органов.

В дополнение к острым респираторным симптомам у пациентов с COVID-19 также наблюдается различная степень поражения/дисфункции печени. Например, результаты исследований показали, что у более 1/3 пациентов с COVID-19 есть некоторые нарушения функции печени. У большинства из этих инфицированных пациентов наблюдалось повышение уровня аминотрансферазы аланина в сыворотке крови (АЛТ) или аспартат-аминотрансферазы (АСТ).

Имеет ли атипичная пневмония SARS-CoV-2 прямое неблагоприятное воздействие на функцию печени в настоящее время — неизвестно. В некоторых исследованиях высказано предположение, что SARS-CoV-2 преимущественно поступает в альвеолярные эпителиальные клетки через рецептор ACE2 человека. Таким образом, легкое считается основным целевым органом инфекции SARS-CoV-2. Однако в ходе предыдущих исследований было установлено, что эпителиальные клетки желчных протоков также могут экспрессировать рецептор ACE2 в концентрации в 20 раз выше, чем в гепатоцитах, и эти данные позволяют предположить, что инфекция SARS-CoV-2 также может вызвать повреждение эпителиальных клеток желчных протоков. При этом у пациентов с COVID-19 редко сообщалось о значительном увеличении уровней циркуляции щелочной фосфатазы сыворотки крови, билирубина или гамма-глютамилтрансферазы (которые могут отражать повреждение желчных протоков). Гистопатологические особенности печени у пациентов с COVID-19 также не показали значительного повреждения гепатоцитов или клеток желчных протоков . По этой причине разумно предположить, что дисфункция печени, связанная с COVID-19, более вероятна из-за вторичного поражения печени.

Несмотря на то, что многие пациенты с COVID-19 находились не в слишком тяжёлом состоянии, у некоторых из них эта инфекция привела к внезапному ухудшению состояния, которое закончилось множественной отказом органов. По мнению большинства экспертов, возникновение множественной органной недостаточности в основном связано с внезапным началом воспалительного «шторма» у тяжелобольных пациентов с COVID-19. Так называемый воспалительный «шторм», или синдром системной воспалительной реакции, тесно связан с активизацией как естественного, так и клеточного иммунитета, который вызывается инфекцией COVID-19. Впоследствии, когда выделяется больше воспалительных цитокинов, наблюдается большее количество клеточных повреждений и некрозов. Такой порочный круг способен вызвать многочисленные повреждения не только легких, но и печени, сердца и почек.

Статистика заболеваний печени

Длительность видео 1:35 мин

Гипоксико-реперфузионная дисфункция

Гипоксия и шок, вызванные осложнениями, связанными с COVID-19 (например, респираторный дистресс-синдром, синдром системной воспалительной реакции и множественная органная недостаточность), также могут вызывать ишемию печени и гипоксико-реперфузионную дисфункцию. Экспериментальные данные показали, что смерть клеток печени и инфильтрация воспалительных клеток, вызванная гипоксией, могут наблюдаться как in vivo, так и in vitro на моделях ишемии и гипоксии печени. Все вышеперечисленные данные свидетельствуют о том, что гипоксия, вызванная пневмонией, является одним из наиболее важных факторов, которые вызывают вторичную травму печени у пациентов с COVID-19.

В целом, дисфункцию печени, связанную с COVID-19, можно рассматривать как результат вторичного поражения печени, вызванного, главным образом, несколькими факторами. Это использование потенциально гепатотоксичных лекарственных средств, системная воспалительная реакция, респираторно-дистрессовый синдром, вызванный гипоксией, и множественная органная недостаточность.

Этот обзор показывает следующее:

• В районах с высоким уровнем эпидемии инфекции COVID-19, таких как г. Ухань, Китай, доля инфицированных пациентов с аномальными результатами теста на функцию печени (в основном, с повышенным уровнем АСТ в сыворотке крови) выше, чем в регионах, где наблюдалась меньшая доля случаев инфицирования COVID-19 в популяции.

• Доля инфицированных пациентов с повышенным уровнем сывороточных трансаминаз, соответственно, выше у взрослых, чем у детей и у мужчин, чем у женщин. Тем не менее, авторы предлагают провести дальнейшие исследования для подтверждения этих предварительных наблюдений.

• В то же время, они считают, что медицинский персонал, который работает на передовом рубеже, должен уделять внимание тестам на функцию печени у пациентов, инфицированных COVID-19. Для пациентов с ранее существовавшими заболеваниями печени (особенно пожилых) особое внимание следует уделять наблюдению за печеночными изменениями, вызванными COVID-19, при одновременном тщательном выявлении причины дисфункции печени.

Источник

«Даже если коронавирус не проникает в селезёнку, печень и почки, он способен оказывать прямое влияние на эти органы, — говорит Мэтью Фриман, доцент Школы медицины при Университете Мэриленда. — И в этом случае все может стать намного серьезнее».

Когда коронавирус проникает из дыхательной системы внутрь организма, зачастую печень становится следующим органом, который принимает на себя удар. Врачи, которые работают с МЭРС, атипичной пневмонией и COVID-19, в основном отмечали лёгкие признаки дистрофии печени, хотя были отмечены также и тяжёлые случаи. Они приводили к серьёзному поражению печени, в том числе печёночной недостаточности. В чём же причина?

«Когда вирус проникает в кровь, он может быть перенесён в любую часть организма», — отмечает Анна Лок из Медицинской школы при Мичиганском университете. «Печень является васкулезным органом, и потому коронавирус легко может быть занесён в печень питающим её кровотоком».

Печень работает довольно интенсивно чтобы обеспечить, нормальное функционирование тела. Её главная задача заключается в обработке крови после выхода её из желудка, фильтрации токсинов и синтезе питательных веществ. В том числе она вырабатывает и желчь, которая помогает кишечнику расщеплять жиры. Также она содержит ферменты, которые ускоряют в организме химические реакции.

В здоровом организме клетки печени беспрерывно отмирают и высвобождают ряд ферментов. Этот находчивый орган быстро восполняет потери и регенерирует новые клетки. Благодаря этому процессу печень способна выдерживать большую деструктивную нагрузку.

Когда в крови чрезмерно завышено количество ферментов, как это часто бывает у пациентов с атипичной пневмонией — это предупреждающий признак. Так может проявляться как легкое повреждение, от которого печень оправится, так и более серьезные нарушения, такие как печеночная недостаточность.

По словам Лок, сейчас ученые и врачи не до конца имеют представление, как данные респираторные вирусы действуют на печень. Вирус вполне способен напрямую заразить орган, реплицируя и убивая клетки паренхимы. Либо гибель этих клеток может быть вызвана реакцией иммунной системы организма, которая влечёт тяжелую воспалительную реакцию в печени.

Острые поражения печени являются очень распространенными, ввиду чего люди, которым требуется донор, зачастую погибают, не дождавшись своей очереди. В связи с этим задача учёных искать альтернативные пути лечения либо возможность заменить орган на что-то ещё. В данном исследовании было показано, что в роли «чего-то ещё» может выступать селезёнка.

Ведь селезёнка задействована для производства и уничтожения клеток крови и причислена к органам иммунной системы. Однако существование человека возможно и с повреждённой селезенкой и даже при её удалении. Недавно была представлена работа по изменению этого органа мышей с той целью, чтобы он стал выполнять функцию печени.

Сперва хирургическим путём селезёнка мыши перемещалась к поверхности тела, что давало более лёгкий доступ к ней. Затем в неё вводилось вещество, заставлявшее селезёнку увеличиваться в размерах и становиться более жесткой. Это позволило использовать новый орган как основу для начала роста клеток нового типа. Далее в новые отделы пересаживались клетки печени.

Различным подопытным пересаживались клетки от различных доноров: части от собственного органа, части — от органов других мышей. Так же мышам подсаживались клетки человеческой печени. После чего учёные на протяжении восьми недель исследовали рост и развитие клеток. Работа показала, что новые модифицированные селезенки могут успешно выполнять функцию печени.

Также исследователями у каждой мыши было удалено до девяноста процентов печени , чтобы оценить, функционирование без неё. Ученые установили, что мыши с реструктурированной селезенкой смогли выжить не менее 48 часов, а подопытные с удалённой печенью и без модифицированной селезенки не выживали.