Рубрика: Новости

С.Н. Борзакова^1-3, канд. мед. наук, И.М. Османов^{1, 4}, д-р мед. наук, профессор, И.Н. Захарова^{1, 2 3}, д-р мед. наук, профессор, Н.В. Грушина¹, И.Г. Коломина¹, Т.Р. Лаврова¹, канд. мед. наук, Е.А. Гончарова⁴, М.А. Хачатурян⁴, А.Э. Габриелян^4
1 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»/
² ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва
³ ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы»
⁴ ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Резюме.
Цель исследования — оценить распространенность стеатоза и фиброза печени среди детей 10-17 лет с ожирением.
Материал и методы. В исследование включены 78 детей с ожирением I-IV степени, средний возраст составил 14 лет. Проведена эластометрия печени (транзиентная эластография) на аппарате iLivTouch (Китай).
Результаты. Среди обследованных мальчики (п = 42) преобладали над девочками (п = 36). Наиболее часто — у 36 (46,2%) из 78 детей — имелось ожирение III степени. У 33 (42,3%) из 78 детей с ожирением выявлен значительный стеатоз (S3), у 19 (24,4%) — умеренный стеатоз (S2), у 18 (23,1%) — незначительный стеатоз (S1), у 8 (10%) стеатоз печени отсутствовал (S0). Доля детей с отсутствием стеатоза уменьшалась по мере нарастания степени ожирения, а доля детей со значительным стеатозом, напротив, увеличивалась. У подавляющего большинства детей с ожирением (у 50 (64,1%) из 78) при эластометрии достоверных признаков фиброза печени не выявлено, при этом у 28 (35,9%) были обнаружены признаки значимого фиброза печени, из них у 19% детей — II стадия фиброза по шкале METAVIR (F2), у 9 (11,5%) детей — II-III стадия (F2-F3), у 3 (3,8%) — III-IV стадия, у 1 ребенка с морбидным ожирением -IV стадия фиброза. С увеличением степени ожирения увеличивается доля детей с фиброзом и его выраженность.
Заключение. По мере увеличения степени ожирения возрастала доля детей со стеатозом и фиброзом печени, что при отсутствии снижения веса может приводить к циррозу печени в более старшем возрасте. Таким образом, дети с ожирением входят в группу риска по развитию фиброза, а в последующем и цирроза печени.
Ключевые слова: избыточная масса тела, ожирение, дети, жировая болезнь печени, эластометрия печени, фиброз печени, стеатоз печени

Для цитирования: Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени у детей. Роль эластометрии печени / С.Н. Борзакова [и др.] // Практика педиатра. 2023. № 4. С. 4-9.

Введение
Человечество столкнулось с новой пандемией XXI в. -ожирением (ВОЗ, 2017). По данным 2416 популяционных исследований с измерениями роста и веса у 128,9 млн человек в возрасте 5 лет и старше, распространенность ожирения во всем мире выросла с 0,7% (1975 г.) до 5,6% (2016 г.) среди девочек и с 0,9% (1975 г.) до 7,8% (2016 г.) среди мальчиков [1]. И это не просто эстетическая проблема, это прямой путь к полиморбидности, к целому спектру неинфекционных хронических прогрессирующих заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарному диабету II типа, неалкогольной (метаболически-ассоциированной) жировой болезни печени, желчнокаменной болезни, хронической болезни почек, остеоартрозу, обструктивному апноэ сна, катаракте [2, 3].

В последние годы отмечается отчетливый рост распространенности избыточной массы тела и ожирения и среди детей г. Москвы, особенно подросткового возраста (рис. 1, 2). Мы должны понимать, что 40% детей, страдающих избыточным весом в возрасте 6-7 лет, будут страдать ожирением во взрослом возрасте, 80% подростков с избыточным весом станут взрослыми с ожирением. Многие «взрослые» болезни можно предотвратить, правильно организовав ведение детей с избыточной массой тела и ожирением [4].

Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени
Около 25% взрослого населения в мире страдают неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), у пациентов с сахарным диабетом II типа частота НАЖБП увеличивается до 50%, у пациентов с ожирением — до 30-76%, у пациентов с патологическим ожирением — до 90% [3, 5]. НАЖБП может выявляться и у пациентов с нормальным индексом массы тела («тощая» НАЖБП), чаще у женщин и лиц молодого возраста без сопутствующего синдрома цитолиза. Проблеме уделяется незаслуженно мало внимания, хотя последствия этой формы болезни печени такие же серьезные, как и при ожирении -высокая вероятность прогрессирования до цирроза и рака печени [6]. В группе риска развития «тощей» НАЖБП, по-видимому, находятся люди с бессимптомными или малосимптомными нарушениями углеводного и жирового обмена (гиперхолестеринемией), часто генетически запрограммированными.

НАЖБП стала доминирующей формой хронического заболевания печени у детей и подростков. По данным официальной статистики, около 10% детей с ожирением страдают этой формой патологии печени. По результатам аутопсии НАЖБП была обнаружена у 13% детей от 2 до 19 лет, и ее частота увеличивалась с возрастом: от 0,7% в возрасте от 2 до 4 лет до 17,3% в возрасте от 15 до 19 лет. Распространенность НАЖБП у детей с ожирением составила 38% [7], что свидетельствует о недостаточной прижизненной диагностике этого хронического прогрессирующего заболевания печени с неблагоприятным прогнозом.

Жировая болезнь печени (ЖБП) характеризуется избыточным накоплением жира в печени, т. е. наличием стеатоза более чем в 5% гепатоцитов по данным гистологического анализа или по данным магнитно-резонансной томографии. ЖБП может быть первичной — на фоне избыточной массы тела, ожирения, дислипидемии. В таком случае она называется жировая болезнь печени, ассоциированная с метаболической дисфункцией — метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП, MAFLD (metabolic-dysfunction associated fatty liver disease)) [3, 8-10]. И бывает вторичная ЖБП — на фоне других заболеваний/состояний (сахарного диабета I типа, хронического вирусного гепатита С, болезни Вильсона — Коновалова, голодания, парентерального питания, приема лекарств, алкоголя и др.).

В настоящее время в патогенезе МАЖБП преобладает гипотеза множественных «ударов по печени» [9]: генетическая предрасположенность к нарушениям метаболизма жиров и углеводов, дисфункциональное взаимодействие ферментных систем печени, кишечника, поджелудочной железы, наличие дисбиотических изменений кишечника, повышенной проницаемости кишечного барьера, системное воспаление при ожирении, инсулинорезистентность приводят к накоплению триглицеридов в гепатоцитах (стеатозу), липотоксичности с развитием митохондриальной дисфункции, накоплению продуктов перекисного окисления липидов, развитию гепатоцеллюлярного воспаления, активации клеток Купфера, звездчатых клеток с развитием фиброза печени.

МАЖБП имеет четкие диагностические критерии: наличие стеатоза печени в сочетании как минимум с 1 из 3 критериев:

• избыточная масса тела/ожирение;
• наличие сахарного диабета II типа;
• метаболическая дисрегуляция (инсулинорезистентность, дислипидемия) [10].

МАЖБП представляет собой широкий спектр состояний, начиная c жировой дистрофии печени, которая обычно имеет доброкачественное непрогрессирующее клиническое течение, до неалкогольного стеатогепатита (в 20% случаев) с разной степенью фиброза печени, который может прогрессировать до цирроза (терминальной стадии заболевания печени) или карциномы печени в более старшем возрасте [9]. Распространенность стеатогепатита у детей с ожирением составляет 12-26% [2].

Методы диагностики
Учитывая, что МАЖБП чаще всего протекает бессимптомно или с неспецифическими жалобами (слабость, повышенная утомляемость), для ее диагностики необходимо применять лабораторно-инструментальные методы, позволяющие оценить структуру паренхимы печени, степень накопления жира, активность воспаления при стеатогепатите, степень фиброза печени, а также метаболический фон (инсулинорезистентность, дислипидемию), на котором развилась МАЖБП [11].

При физикальном осмотре ребенка важно проанализировать параметры физического развития: массу тела, рост, индекс массы тела (ИМТ), SDSимт (standard deviation score, Z-scores) Значения SDSимт от 1,0 до 2,0 свидетельствуют об избыточной массе тела, более 2,0 — об ожирении [12].

«Золотым стандартом» диагностики МАЖБП является биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата для оценки выраженности воспаления, степени жировой инфильтрации печени, наличия фиброза. Но этот метод является инвазивным, сопряжен с частым развитием осложнений (внутрибрюшного кровотечения со смертностью примерно в 0,03% случаев), позволяет исследовать небольшой объем исследуемой ткани (0,00002 от общего объема) и требует длительного ожидания результатов [13].

Альтернативу составляют неинвазивные методики оценки степени стеатоза и фиброза печени:

1. Биохимические расчетные методики:

• SteatoTest — оценка степени стеатоза печени;
• NashTest — количественная оценка стеатогепатита и прогноз;
• FibroTest, тест FIB-4, PNFI (Pediatric NAF LD Fibrosis Index) — количественная оценка фиброза печени.

Серологические маркеры фиброза обладают значительной чувствительностью, но малой специфичностью [14].
2. Традиционное ультразвуковое исследование печени — простой и доступный способ диагностики, однако он не способен в полной мере оценить степень стеатоза и фибротические изменения в паренхиме печени.
3. Эластометрия печени на аппаратах iLivTouch (Китай), Fibroscan (Франция) позволяет получить количественную характеристику содержания жира и степени фиброза печени [14].

Эластометрия печени
Эластометрия (транзиентная эластография) является стандартом измерения плотности ткани [15]. Метод является неинвазивным, количественным, высокоточным, быстрым. В корпусе датчика аппарата расположены два элемента: ультразвуковой сканер и электродинамический вибратор. Электродинамический вибратор генерирует сдвиговую волну, ультразвуковым сенсором измеряется скорость распространения сдвиговой волны, которая прямо пропорциональна эластичности печени. В соответствии со степенью эластичности печени определяется степень ее фиброза (по METAVIR). Одновременно аппарат может измерять степень затухания эхосигнала, то есть количественно оценивать содержание жира в печени. Принципы оценки степени фиброза и стеатоза печени отражены на рис. 3-5.

Аппарат iLivTouch производит компания Wuxi Hisky Medical Co., Ltd. (HI8KY MED), основанная в 2010 г. и специализирующаяся на разработке высокотехнологичного медицинского оборудования для неинвазивной диагностики печени. Команда основателей Hisky Medical под руководством профессора Бай Цзин из Университета Цинхуа начала проводить исследования в области теории и технологии эластографии в 1993 г. и стала одной из ведущих мировых исследовательских групп в этой области. В 2018 г. компания Hisky Medical получила сертификацию FDA (США).

Материал и методы
В Детской городской клинической больнице им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы» проводится исследование распространенности и выраженности МАЖБП у детей с ожирением с определением степени стеатоза и фиброза. Критерии включения: возраст детей 10-17 лет, ИМТ ≥2SDS. Для определения степени стеатоза и фиброза печени проводится транзиентная эластография на аппарате iLivTouch (Китай). Представляем предварительные результаты нашего исследования.

Результаты
В исследование включены 78 детей с ожирением IIV степени, средний возраст составил 14 лет (10-17 лет). Среди них мальчики (п = 42) преобладали над девочками (п = 36). Наиболее часто у детей выявлялось ожирение III степени — у 36 (46,2%) из 78 человек (рис. 6).

У 33 (42,3%) детей с ожирением диагностирован значительный стеатоз (S3), у 19 (24,4%) — умеренный стеатоз (S2), у 18 (23,1%) — незначительный стеатоз (S1),у8(10%) стеатоз печени отсутствовал (S0) (рис.7). Доля детей с отсутствием стеатоза уменьшалась по мере нарастания степени ожирения, а доля детей со значительным стеатозом, напротив, увеличивалась (рис. 8).

У подавляющего большинства детей с ожирением (у 50 (64,1%) из 78) при эластометрии достоверных признаков фиброза печени не выявлено, при этом у 28 (35,9%) были обнаружены признаки значимого фиброза печени, из них у 15 (19%) детей — II стадия фиброза по шкале METAVIR (F2), у 9 (11,5%) детей -II-III стадия (F2-F3), у 3 (3,8%) — III-IV стадия, у 1 ребенка с морбидным ожирением — IV стадия фиброза. (рис. 9). С увеличением степени ожирения увеличивалась доля детей с фиброзом и его выраженность (рис. 10).

Обсуждение
С увеличением степени ожирения увеличивается доля детей со стеатозом и фиброзом печени, что при отсутствии снижения веса может приводить к циррозу печени в более старшем возрасте. Таким образом, дети с ожирением входят в группу риска по развитию фиброза, а в последующем и цирроза печени.

Применение метода транзиентной эластографии позволяет оценить степень фиброза и стеатоза печени у детей с ожирением. Раннее выявление и целенаправленное лечение пациентов с МАЖБП может предотвратить последствия, связанные с осложнениями (включая развитие терминальной стадии заболевания и гепатоцеллюлярной карциномы). Дальнейшие положительные эффекты могут быть связаны с уменьшением факторов риска внепеченочных осложнений, включая сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования.

Каждый врач должен помнить слова известного гепатолога профессора Hans Popper (1903-1988): «Любой, кто может остановить или отсрочить фиброз печени, сможет вылечить большинство хронических заболеваний печени». Поэтому так важно выявлять заболевание печени на ранних стадиях и предпринимать все возможные усилия по прекращению действия повреждающего печень фактора.

Литература

1. Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128*9 million children, adolescents, and adults. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) // Lancet. 2017. Vol. 390, No. 10113. P. 26272642.
2. Стеатогепатит у детей с ожирением / А.А. Звягин [и др.] // Вопросы современной педиатрии. 2021. Т. 20, № 3. С. 238244.
3. Pathophysiological Mechanisms in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: From Drivers to Targets / A. 8antos-Las [et al.] // Biomedicines. 2022. Vol. 10, No. 1. P. 46.
4. Доклад комиссии по ликвидации детского ожирения, ВОЗ, 2016.
5. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes / Z.M. Younossi [et al.] // Hepatology. 2016. Vol. 64. P. 73-84.
6. Adiponectin-leptin ratio for the early detection of lean non-alcoholic fatty liver disease independent of insulin resistance / C.-W. Lu [et al.] // Annals of Medicine. 2023. Vol. 55, No. 1. P. 634-642.
7. Prevalence of fatty liver in children and adolescents / J.B. Schwimmer [et al.] // Pediatrics. 2006. Vol. 118. P. 1388-1393.
8. Molecular mechanisms of lipotoxicity and glucotoxicity in nonalcoholic fatty liver disease / M. Mota [et al.] // Metabolism. 2016. Vol. 65. P. 1049-1061.
9. Liver Steatosis, Gut-Liver Axis, Microbiome and Environmental Factors. A Never-Ending Bidirectional Cross-Talk / A. Di Ciaula [et al.] // Journal of Clinical Medicine. 2020. Vol. 9, No. 8. P. 2648.
10. A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: An international expert consensus statement / M. Eslam [et al.] // Journal of Hepatology. 2020. Vol. 73. P. 202209.
11. Non-alcoholic fatty liver disease severity and metabolic complications in obese children: impact of omega-3 fatty acids. Controlled Clinical Trial / 8. Spahis [et al.] // Journal of Nutritional Biochemistry. 2018. Vol. 58. P. 28-36.
12. Алимова И.Л. Перспективы применения в педиатрической практике федеральных клинических рекомендаций «Диагностика и лечение ожирения у детей и подростков» // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2015. № 1. С. 66-70.
13. Percutaneous liver biopsy: pathologic diagnosis and complications in children / S.S. Short [et al.] // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2013. Vol. 57, No. 5. P. 644-648.
14. Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Смирнов И.Е. Современные неинвазивные методы диагностики фиброза печени у детей // Российский педиатрический журнал. 2017. Т. 20, № 5. С. 300-306.
15. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis // Journal of Hepatology. 2015. Vol. 63. P. 237-264.

Источник:https://medi.ru/pp/2023/04/28103/

Пообщались с д.м.н., профессором, заслуженным деятелем науки Российской Федерации Борсуковым Алексеем Васильевичем о том, какой путь развития прошли методы диагностики заболеваний печени, какие требования выдвигают врачи к современному оборудованию и каким должен быть врач, чтобы соответствовать уровню оборудования.

Настоятельно рекомендуем всем специалистам, занимающимся патологией печени, послушать данное интервью, в котором Алексей Васильевич эмоционально и ярко делится своим взглядом, подкреплённым многолетним опытом и знанием.

https://www.youtube.com/watch?v=VbTE47UL6So

Чэнь Цяньцянь, Ян Юэ, Ни Вэньцзин, Руй Фацзюань, Ши Цзюньпин, Ли Цзе, Фейцзю[J]. Liver, 2023, 28(06):639-642.

[Аннотация]

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей в мире с чрезвычайно высокой заболеваемостью и смертностью. В последние годы на фоне эпидемии ожирения и диабета число пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), связанной с ГЦК, растет. На прогрессирование НАЖБП в ГЦК влияет множество факторов, таких как диабет, ожирение, расовая принадлежность и генетический полиморфизм. У большинства пациентов с НАЖБП ГЦК развивается на фоне цирроза, но у около 1/3 пациентов с ГЦК, связанных с НАЖБП, не развивается цирроз печени, что также представляет собой серьезную проблему для раннего скрининга и вмешательства ГЦК, связанного с НАЖБП. Целью этой статьи является обобщение результатов исследований факторов риска, клинических характеристик, стратегий профилактики и лечения возникновения и развития ГЦК, связанных с НАЖБП, а также предоставление новых идей для оптимизации стратегии диагностики и лечения ГЦК, связанных с НАЖБП. Тем самым способствуя ранней диагностике и лечению соответствующих групп населения.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — хроническое заболевание печени, характеризующееся накоплением липидов в печени. Спектр заболеваний включает простой стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Уровень распространенности в мире и Азии достигает 30%[1-2]. Согласно данным Глобального бремени болезней за 2019 год, частота ГЦК, связанного с НАЖБП, составляет 6,8% от общего числа ГЦК и, как ожидается, будет продолжать расти[3]. Годовая заболеваемость ГЦК в популяции НАЖБП составляет 0,021%, а расчетная годовая заболеваемость ГЦК у пациентов с циррозом печени, связанным с НАЖБП, составляет от 0,5% до 2,6%[4]<а я=6>. В последние годы НАЖБП постепенно стала основной причиной ожидания трансплантации печени у пациентов с ГЦК в США[5]. ГЦК, связанный с НАЖБП, стал серьезной проблемой для общественного здравоохранения. профилактика и лечение ГЦК, связанного с НАЖБП.

1. Факторы риска

(1) Диабет Сахарный диабет (СД) является важным метаболическим фактором риска развития ГЦК у пациентов с НАЖБП[6] <а я=3>. В исследовании наблюдались 85 000 пациентов с НАЖБП и СД в среднем в течение 10 лет и было обнаружено, что по сравнению с пациентами без СД у пациентов с НАЖБП и СД риск развития ГЦК был на 24% выше; пациенты с хорошим гликемическим контролем сравнивались с пациентами с плохим гликемическим контролем. По сравнению с пациентами риск ГЦК снизился на 32%[7]. Среди пациентов с циррозом печени на фоне НАЖБП риск ГЦК у больных СД в 4,2 раза выше, чем у больных без СД[8]. Кроме того, среди пациентов с НАЖБП без цирроза печени риск ГЦК у пациентов с СД в 1,80 раза выше, чем у пациентов без СД[9]. Эти исследования показывают, что как цирротические, так и нецирротические пациенты с НАЖБП должны регулярно проходить скрининг на СД. Потенциальный механизм, посредством которого СД увеличивает риск ГЦК, связанного с НАЖБП, может заключаться в том, что резистентность к инсулину вызывает метаболические нарушения, приводящие к жировой дистрофии печени и фиброзу печени, что в конечном итоге приводит к возникновению цирроза и ГЦК[ 10]< a i=11>.
(2) Ожирение Многие исследования показали, что ожирение увеличивает риск ГЦК, связанного с НАЖБП. Метаанализ, включающий около 300 000 пациентов с НАЖБП, показал, что пациенты с ожирением имеют более высокий риск развития ГЦК, чем пациенты с нормальным весом [отношение рисков (HR) составляет 1,31 ][9]. В большом когортном исследовании, охватившем почти 300 000 человек, когда ожирение сочеталось с СД, гипертонией и гиперлипидемией, риск ГЦК у пациентов с НАЖБП был значительно повышен в 2,6 раза[4][11]. Эти данные свидетельствуют о том, что клиницисты должны уделять внимание скринингу ГЦК у пациентов с НАЖБП с метаболическими факторами. Кроме того, бариатрическая хирургия может снизить частоту фиброза печени и ГЦК. Ретроспективное исследование с участием 98 090 пациентов с НАЖБП и ожирением показало, что риск ГЦК снизился у 33 435 пациентов (34,1%) после бариатрической операции. Это может быть связано со снижением воспалительного статуса после бариатрической хирургии. [13]. Другое исследование показало, что бариатрическая хирургия может улучшить фиброз печени и снизить частоту НАСГ[12] составляет 0,48)
(3) Употребление алкоголя Данные о взаимосвязи между легким и умеренным употреблением этанола и риском ГЦК у пациентов с НАЖБП ограничены, а выводы противоречивы. Когортное исследование цирроза печени, связанного с НАЖБП, показало, что легкое употребление алкоголя увеличивает риск ГЦК (HRHR=3,8), но в это исследование были включены только пациенты с печенью декомпенсированный склероз[14]. Недавнее исследование показало, что незначительное употребление алкоголя (этанол <20 г/день) является фактором риска развития ГЦК у пациентов с выраженным фиброзом, связанным с НАЖБП (RR =4.83)[15].
(4) Микроэкология кишечника Изменения в составе микробиоты связаны с возникновением ГЦК, связанного с НАЖБП. В исследовании, оценивающем профиль микробиоты кишечника у пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, у пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, наблюдался повышенный уровень фекального кальпротектина и снижение количества Akkermansia и Bifidobacteria по сравнению с пациентами с циррозом печени, связанным с НАЖБП [16]. В то же время исследования на моделях мышей также показали, что снижение численности Akkermansia приводит к усилению воспаления печени и способствует возникновению ГЦК[17] .
(5) Раса и генетика Заболеваемость ГЦК, связанной с НАЖБП, различается среди разных рас. Ретроспективное когортное исследование в США, включавшее белых, афроамериканцев, латиноамериканцев и представители других рас, показало, что у латиноамериканского населения самая высокая заболеваемость ГЦК, связанной с НАЖБП[4] В то же время генетическая предрасположенность также является одним из важных влияющих факторов. Некоторые исследования показали, что генетический полиморфизм белка 3, содержащего домен пататин-подобной фосфолипазы (PNPLA3), тесно связан с повышенным риском развития ГЦК[18] . PNPLA3 увеличивает риск ГЦК у пациентов с циррозом печени, связанным с НАЖБП, в 1,67 раза[19].

2. Клинические характеристики

По сравнению с пациентами с вирусным гепатитом и алкогольной болезнью печени, у которых постепенно развивается цирроз печени и ГЦК20-21], около 1 У /3 пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, не развивается цирроз печени[20,22]. Можно видеть, что ГЦК, связанный с НАЖБП, имеет определенную коварность, и некоторые пациенты с НАЖБП могут пропустить стадию цирроза и сразу получить ГЦК. Исследования показали, что по сравнению с пациентами с ГЦК с другими причинами, пациенты с ГЦК, связанные с НАЖБП, в основном женщин в возрасте, имеют больший объем опухоли и часто имеют метаболические нарушения, но существенной разницы в выживаемости нет[23]. Кроме того, существуют различия между пациентами с ГЦК, связанными с НАЖБП, с циррозом печени и без него. Международное ретроспективное исследование показало, что в условиях НАЖБП, по сравнению с пациентами с цирротическим ГЦК, пациенты с нецирротическим ГЦК были более мужскими, имели меньшую распространенность СД и более высокую частоту одиночных опухолевых узлов. Частота выше, чем частота трансплантации печени, но разницы в выживаемости нет[24].

3. Стратегии скрининга и профилактики

(1) Профилактика Независимо от того, есть ли у них цирроз печени или нет, пациенты с НАЖБП имеют повышенный риск развития ГЦК. Снижение распространенности НАЖБП как источника может снизить риск развития ГЦК. Руководства по клинической практике Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени (EASL) рекомендуют сочетать низкокалорийную или средиземноморскую диету с физическими упражнениями умеренной интенсивности для контроля массы тела посредством улучшения образа жизни для предотвращения ГЦК, связанного с НАЖБП. Хотя в настоящее время нет прямых доказательств того, что потеря веса может снизить риск ГЦК, связанного с НАЖБП, наблюдательные исследования показали, что стеатоз и фиброз печени у пациентов с НАЖБП после потери веса, как ожидается, будут в определенной степени обращены вспять [27], что позволяет предположить, что польза для пациентов от потери веса может помочь снизить риск ГЦК.
(2) Скрининг и мониторинг Руководства по клинической практике AASLD и EASL рекомендуют, чтобы независимо от причины цирроза пациенты проходили УЗИ брюшной полости каждые шесть месяцев для мониторинга возникновения ГЦК. Одновременно можно проверить альфа-фетопротеин[28-29]. Метаанализ показал, что регулярное наблюдение, раннее выявление ГЦК и радикальное лечение могут улучшить общую выживаемость[30]. Однако у около 1/3 пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, у которых нет цирроза печени, при низкой чувствительности УЗИ брюшной полости у пациентов с НАЖБП и относительно высокой стоимость визуализирующих исследований, таких как МРТ, скрининг ГЦК у таких пациентов не широко проводится в больницах первичного звена. Проект имеет определенные трудности, приводящие к неправильной диагностике и поздней диагностике пациентов с ГЦК, связанных с НАЖБП. Таким образом, нам необходимо продолжить изучение того, как идентифицировать группы высокого риска НАЖБП и выявить методы ранней диагностики ГЦК, связанного с НАЖБП, а также разработать научные стратегии скрининга и мониторинга для улучшения общей выживаемости пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП.
(3) Лечение
1. Хирургическое лечение: специфического лечения ГЦК, связанного с НАЖБП, в настоящее время не существует. Клинически пациентов лечат соответствующим образом в соответствии со стадированием рака печени в клинике Барселоны (BCLC) [31] ]. Терапевтические операции для пациентов с ГЦК BCLC стадии А включают хирургическую резекцию и трансплантацию печени, оба из которых имеют 5-летнюю выживаемость более 70%[32]. Частичная гепатэктомия рекомендуется в качестве терапевтической операции для пациентов с ГЦК без цирроза печени и для пациентов с ГЦК с компенсированным циррозом печени без портальной гипертензии. Однако для пациентов с дисфункцией печени, достаточно тяжелой, чтобы предотвратить резекцию поражения, рекомендуется трансплантация печени. Однако для пациентов, которые соответствуют соответствующим хирургическим показаниям, хирургическая резекция поражений может улучшить прогноз аналогичным образом и даже может быть выше, чем у пациентов с ГЦК, связанным с вирусным гепатитом степень стеатоза также может быть связана со снижением общей выживаемости после операции[33]. Исследования показали, что у пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, частота гипертонии, гиперлипидемии и ишемической болезни сердца выше, чем у пациентов с ГЦК с другими причинами.Эти метаболические дисфункции связаны с более высокой частотой послеоперационных рецидивов и осложнений[28-29,32]
2. Трансплантация печени: Как упоминалось выше, нет существенной разницы в 3-летней и 5-летней выживаемости пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, после трансплантации печени по сравнению с пациентами с ГЦК других причин[26,37-38] Это говорит о том, что клиницистам необходимо строго понимать показания к трансплантации печени у пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, и проводить адекватную предоперационную оценку для пациентов с НАЖБП, которые соответствуют хирургическим показаниям, особенно детальную оценку функции сердца и метаболических факторов. Некоторые исследования также показали, что в течение 2 лет после трансплантации печени основными причинами смерти пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, являются сердечно-сосудистые заболевания, тяжелое ожирение и сепсис[26,36-38]
3. Местное лечение: Локальная радиочастотная абляция является альтернативным методом лечения для пациентов, у которых нет показаний к хирургическому вмешательству, особенно для пациентов со стадией BCLC 0-A и диаметром узлов ГЦК <3-4 см [39]. Ретроспективное исследование показало, что местная радиочастотная абляция имела одинаковую общую выживаемость у пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, и ГЦК, вызванным другими причинами (ВГВ, ВГС, алкогольная болезнь печени)[28-29][40]. Трансартериальная радиоэмболизация (ТАРЕ) является альтернативой ТАСЕ. У пациентов с ГЦК с единственной опухолью медианным диаметром 2,7 см частота объективного ответа TARE может достигать 88,3%[41]. Когортное исследование, включавшее 220 пациентов, показало, что ТАСЕ улучшило время до прогрессирования заболевания (13,0 месяцев против 8,5 месяцев) и общую выживаемость (23,2 месяца против 28,0 месяцев). Значительной разницы нет[42] Это указывает на то, что как TACE, так и TARE могут безопасно использоваться для лечения пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, и клинические результаты пациентов существенно не отличаются от таковых у пациентов с ГЦК, вызванным другими причинами. 4. Системное лечение: пациенты с распространенным ГЦК на стадии C BCLC и пациенты с промежуточным ГЦК, которым не показано местное лечение (стадия B BCLC), могут пройти системное лечение[43] ]. Лекарственные средства, используемые в настоящее время для системного лечения, грубо делятся на две категории: препараты таргетного действия (включая низкомолекулярные ингибиторы тирозинкиназы и антиангиогенные препараты) и ингибиторы иммунных контрольных точек (ИКИ). Хотя в настоящее время не существует рандомизированных контролируемых исследований III фазы, специально разработанных для лечения ГЦК, связанного с НАЖБП[44], данные предыдущих исследований III фазы показывают, что ИКИ не только эффективны показало преимущество в выживаемости, а также вызвало долгосрочный ответ, превышающий 20 месяцев. Например, по сравнению с сорафенибом атезолизумаб в сочетании с бевацизумабом значительно улучшал общую выживаемость пациентов при лечении первой линии (13,2 месяца против 19,2 месяца,P P a><0.05)[45]. Другой метаанализ, оценивающий влияние таргетной терапии и иммунотерапии на выживаемость пациентов с ГЦК в зависимости от этиологии, показал, что иммунотерапия была более эффективной у пациентов с вирус-связанным ГЦК по сравнению с пациентами с невирус-связанным ГЦК, в то время как среди пациентов, получавших таргетную терапию Этиологических различий не наблюдалось[44]. Более того, результаты этого исследования согласуются с аномальной активацией внутрипеченочных CD8+ Т-клеток у пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, что ограничивает эффективность терапии. ICI у пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП. Однако причины невирусно-ассоциированного ГЦК в этом метаанализе включают не только НАЖБП, но также алкогольную болезнь печени и другие причины[46]. Таким образом, в будущих клинических исследованиях необходимы дальнейшие исследования, основанные на этиологии, чтобы уточнить влияние иммунотерапии на прогноз выживаемости пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП.

4. Выводы и прогнозы

Глобальная эпидемия НАЖБП способствовала увеличению общего бремени хронических заболеваний печени. На прогрессирование НАЖБП в ГЦК влияет множество факторов, таких как метаболические нарушения, микробиота кишечника, этническая принадлежность и генетический полиморфизм. За последнее десятилетие достигнут существенный прогресс в выяснении патофизиологии ГЦК, связанного с НАЖБП. В то же время клинические явления и потенциальные патологические механизмы ГЦК у пациентов с НАЖБП без цирроза печени также привлекают все большее внимание и исследования со стороны академического сообщества. Выявление ключевых факторов развития ГЦК у пациентов с НАЖБП без цирроза печени и разработка эффективных мер лечения НАЖБП являются ключевыми шагами в профилактике возникновения ГЦК. В настоящее время чрезвычайно важно выявлять пациентов с НАЖБП с высоким риском ГЦК и разрабатывать научные стратегии скрининга и мониторинга для содействия ранней диагностике и лечению ГЦК, связанного с НАЖБП, а также улучшения клинического прогноза пациентов. В будущем необходимы более качественные клинические исследования для предоставления доказательных медицинских данных для разработки стратегии диагностики и лечения ГЦК, связанного с НАЖБП.

Источник: https://mp.weixin.qq.com/s/PQqsSTopVM0ifHw4gb-6sw

5% населения страдают заболеваниями печени, и только 5% из них знают об этом. По данным Федеральной службы государственной статистики, в РФ от заболеваний печени ежегодно умирает более 50 тыс. чел. Для разговора, о чем же молчит печень, мы пригласили к нам в студию Пеняеву Эллу Игоревну, врача УЗИ высшей категории, к.м.н.

В интервью мы затронули вопросы ранней диагностики болезней печени, ее виды, важность и сложности в применении. Причины возникновения болезней печени, а также их последствия. Разобрали нюансы диагностики таких заболеваний как НАЖБП, гепатит В, стеатоз и т.д. Затронули вопрос, как подготовиться к обследованию пациенту. И что нужно учесть врачу УЗИ при выявлении патологии во время проведения эластометрии, каким еще образом можно определить степень стеатоза и многое другое.

https://www.youtube.com/watch?v=w0ANN15nO9g

Общенациональное исследование с участием 5,7 млн. человек

Китай является страной с серьезными заболеваниями печени, однако на сегодняшний день лишь немногие исследования изучали распространенность стеатоза и фиброза печени в Китае на основе выборок федерального масштаба. Более того, бремя стеатоза и фиброза печени в различных субпопуляциях с факторами риска в моей стране полностью не изучено.

Недавно журнал «Гастроэнтерология» (IF=34) опубликовал исследование «Распространенность стеатоза и фиброза печени среди населения в целом и различных групп высокого риска: общенациональное исследование с участием 5,7 миллионов взрослых в Китае».

«Гастроэнтерология», официальный журнал Американской гастроэнтерологической ассоциации, специализируется на публикации научных статей в области пищеварения, таких как желудочно-кишечные заболевания, рак желудка и рак толстой кишки.Это ведущий академический журнал в области гастроэнтерологии. Исследование было опубликовано с целью оценить распространенность стеатоза печени и фиброза печени среди населения Китая в целом и людей с потенциальными факторами риска, а также изучить соответствующие независимые предикторы стеатоза печени и фиброза печени среди населения Китая, для населения в целом. Обеспечить прочную основу для скрининга и методологии лечения умеренной жировой болезни печени и фиброза печени.

Распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) продолжает расти во всем мире, вызывая огромное социальное и экономическое бремя. Ожидается, что с развитием экономики Китая и изменением образа жизни моя страна станет страной с наибольшим количеством пациентов с НАЖБП, достигнув 314,58 миллиона случаев к 2030 году.

Данное исследование представляет собой перекрестное многоцентровое национальное исследование, основанное на базе данных Meinian Medical Group, крупнейшей сети медицинских осмотров в Китае, охватывающее взрослое население, проходившее медицинский осмотр в 30 провинциях с 2017 по 2022 год, и в конечном итоге включенное в исследование. 5 757 335 медицинских осмотров. Степень стеатоза печени и фиброза печени оценивали и классифицировали с помощью измерения жесткости печени (LSM) и параметра затухания ультразвука UAP, измеренного с помощью транзиентной эластографии iLivTouch.

Результаты исследования показали, что в общей популяции распространенность стеатоза печени составила 44,39%. Распространенность у мужчин была достоверно выше, чем у женщин, а в северных регионах она была выше, чем в южные регионы. Стеатоз печени чаще встречается у людей с факторами риска сердечно-сосудистых или хронических заболеваний печени, чем у здоровых людей. Кроме того, среди пациентов, прошедших медицинский осмотр, 8,34%, 2,85% и 0,87% соответственно имели значительный фиброз печени (≥F2), прогрессирующий фиброз (≥F3) и цирроз печени (F4).

Исследование также показало, что распространенность фиброза печени у мужчин была значительно выше, чем у женщин, а распространенность фиброза печени у людей в возрасте ≥60 лет была значительно выше, чем у людей до 60 лет. Распространенность всех степеней фиброза печени была значительно выше среди лиц с факторами риска сердечно-сосудистых или хронических заболеваний печени, чем среди здоровых людей.

Таким образом, это исследование показало, что в Китае наблюдается тяжелое бремя заболеваний с точки зрения стеатоза печени и фиброза печени, при этом распространенность стеатоза печени и фиброза печени среди людей с факторами риска сердечно-сосудистых и хронических заболеваний печени значительно выше.

Оригинал исследования:
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(23)00928-9/fulltext

Мы рады сообщить, что компания Hisky Medical получила новый патент на изобретение в Европейском патентном ведомстве (EPO).

Патент называется «ELASTICITY DETECTING PROBE» (ДАТЧИК ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УПРУГОСТИ) и имеет номер EP-PCT20141018.2.

В настоящее время компания Hisky Medical располагает внушительным портфелем из более чем 500 патентных заявок по всему миру. Из них более 300 патентов получены за рубежом. В Китае — 135 патентов на изобретения, 57 патентов на промышленные образцы и 26 патентов на художественно-конструкторское решение.

Вы можете ознакомиться с лекцией в текстовом формате или посмотрев запись по ссылке ниже:

По данным общемирового исследования с 2012 по 2017 год смертность от заболеваний печени в мире увеличилась на 11,4%. Хронический вирусный гепатит по-прежнему является основной причиной смертности от цирроза и рака печени. Алкогольная болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь в настоящее время становятся все более значимыми проблемами.

Нам всем хорошо известна  программа ВОЗ согласно которой к 2030 году заболеваемость хроническими гепатитами должна быть снижена на 90% по сравнению с 2015 годом. Однако осталось всего 7 лет, и многие страны по всему миру, включая и Китай, все еще далеки от плана ВОЗ по устранению угрозы вирусного гепатита для общественного здравоохранения.

Основная причина заключается в том, что, помимо хронического вирусного гепатита, глобальная распространенность других хронических заболеваний, особенно неалкогольной жировой болезни печени, постоянно растет. Эпидемиологические данные показывают, что с 2016 года распространенность неалкогольной жировой болезни печени достигла 37,8%

При прогнозировании неблагоприятных механизмов развития заболеваний печени, одним из наиболее важных факторов является фиброз. Что касается неалкогольной жировой болезни печени, то она может развиться и от простого ожирения печени, и от неалкогольного стеатогепатита, который нелегко вылечить самостоятельно. В результате цирроз и рак печени являются следствием хронического фиброза.

В процессе возникновения и развития неалкогольной жировой болезни печени и других хронических заболеваний наиболее важным фактором, помимо фиброза, является давление в системе воротной вен: Портальная гипертензия. Поскольку по мере прогрессирования фиброза портальное давление повышается, риск осложнений цирроза и смерти значительно увеличивается.

Мы можем увидеть, что у пациентов с хроническими заболеваниями печени, особенно циррозом печени, в процессе последующего наблюдения, риск Гепатоцеллюлярной карциномы, Варикозного расширения вен пищевода, кровотечения, асцита и смерти увеличивается. Наиболее опасным является рак печени и варикозное расширение вен пищевода и желудка.

Неалкогольная жировая болезнь печени, особенно в сочетании с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В, стала наиболее важной причиной заболеваемости раком печени и смертности в мире. Она быстро растет. В США неалкогольный стеатогепатит уже стал основной причиной трансплантации и рака печени.

Далее я расскажу вам об инструментах для прогнозирования хронических заболеваний печени, особенно цирроза печени. То есть, как мы можем предотвратить его нежелательные последствия, такие как рак печени, асцит и варикозное расширение вен пищевода и желудка

Измерение градиента печеночного венозного давления (HVPG) является золотым стандартом для оценки давления воротной вены при хроническим заболеваниях. При нормальном давлении значения составляют 3 — 5 мм ртутного столба; при умеренном давлении 5—10 мм; при клинической значительной портальной гипертензии более 10 мм. А при значениях превышающих 20 мм ртутного столба, сразу значительно  повышается риск варикозного расширения вен пищевода и желудка, кровотечения , рака печени и смерти.

Однако существуют определенные ограничения в оценке пациентов с хроническими заболеваниями печени и циррозом на основе данного метода. Самое главное, что это инвазивное обследование, для которого требуется специальное оборудование и обученный персонал. Более того, до сих пор в большинстве стран и регионов нет стандартизированного экспертного консенсуса по определению давления воротной вены. Таким образом, даже в Китае, HVPG широко не применяется для клинической оценки.

В дополнение к HVPG, мы часто используем модель терминальной стадии заболевания печени (MELD) и Классификация Чайлда – Пью для определения прогноза пациента с хроническим заболеваниями и циррозом печени, а также оценки необходимости трансплантации.

Недавние исследования показали, что мы можем оценить наличие фиброза, прогрессирующего фиброза и цирроза печени у пациентов с хроническим заболеванием печени с помощью неинвазивных показателей и транзиентной эластографии, что может оказать помощь при скрининге рака печени и варикозного расширения вен пищевода, а так же и для определения тактики лечения выявленных заболеваний.

Термин TЭ впервые был предложен профессором Ophir в 1991 году.  На основе этой технологии был разработан аппарат Фиброскан, который применяется для диагностики не только фиброза, но и стеатоза печени. Поскольку именно жировая болезнь является наиболее распространенным заболеванием печени во всем мире. В группе пациентов с вирусными гепатитами и алкогольной болезни печени также много пациентов с и жировой болезнью. Поэтому, такой прибор для неинвазивного определения степени фиброза и стеатоза очень важен для оценки всех хронических заболеваний печени.

В Китае, Университет Цинхуа совместно с Компанией Hiskymedical разработали аппарат для неинвазивного опередения степени фиброза и стеатоза печени на основе технологии транзиентной эластографии, под названием iLivTouch.

Данные приборы постоянно обновляются и дорабатываются вместе с изменением потребностей врачей. Существуют различные модели, которые могут быть применены для общих популяционных исследований, диагностики и оценки заболеваний печени в больницах и поликлиниках, а так же для экспертной и научной деятельности.

В данном исследовании по сопоставлению Fibroscan и iLivTouch последний показал лучший коэффициент успешности измерения. Время на проведение исследования у iLivTouch было затрачено меньше, чем у Фиброскана. Что касается клинических возможностей приборов, то оба устройства обладают высокой диагностической точностью.

С помощью математических моделей мы сравнили степень корреляции двух приборов при оценке содержания жира в печени, а так же значений фиброза печени. Оказалось, что измерения на Fibroscan и Fibrotouch взаимозаменяемы.

По нашим данным iLivTouch пользуется большей популярностью в Китае, и среди наших специалистов считается более удобным в каждодневной работе

Исследование, проведенное командой профессора Цзя Цзидуна из Пекинского медицинского университета, показало, что iLivTouch способен точно определять различные стадии фиброза печени. Всего было обследовано 412 пациентов с хроническим гепатитом В, с проведённой биопсией. В результате было установлено, что данный прибор обладает высокой чувствительностью и хорошей специфичностью в определении стадии фиброза печени у пациентов с вирусным гепатитом В.

Мы также сделали многоцентровое клиническое исследование при диагностике хронического гепатита В и стеатоза печени у пациентов с НАЖБП с помощью аппарата iLivTouch, в котором сравнили его с Золотым стандартом — биопсией печени. Было обнаружено, что iLivTouch может не только диагностировать различные степени фиброза печени, но и выявлять умеренный гепатоцеллюлярный стеатоз, а так же различать различные степени жировой дегенерации печени

Клинико-патологическое исследование, в котором было задействовано 593 пациентов с хроническим гепатитом В, подтвержденным биопсией печени, показало, что у 37,6% пациентов с хроническим гепатитом В одновременно регистрировалась и НАЖБП. Мы обнаружили, что повышенные значения затухания ультразвука (UAP) могут быть не связаны с ухудшением диагностических показателей плотности печени（LSM） при определении стадии фиброза у пациентов с ХГВ.

Увеличение плотности печени, обнаруженное с помощью FibroScan, независимо связано с неблагоприятными факторами у пациентов с НАЖБП, такими как, цирроз, раком печени, варикозное расширение вен пищевода и желудка, желудочным кровотечением и смертью. Если значение эластичности увеличивается во время динамического наблюдения, мы должны знать, что хроническое заболевание печени пациента прогрессирует. Этот вопрос широко обсуждался на ежегодной конференции AASLD в 2022 году.

В настоящее время, все больше исследований применяют технологию транзиентной эластографии при оценке хронического заболевания печени. При значении эластичности печени менее 10 килопаскалей КПа, мы можем исключить компенсированное прогрессирующее хроническое заболевание печени. При диапазоне 10-15 КПА имеется компенсированное прогрессирующее хроническое заболевание печени. Когда же значение эластичности превышает 15 КПА, это говорит о наличии значительного компенсированного прогрессирующего хронического заболевания печени. Превышение 25 КПА указывает на наличие клинически значимой портальной гипертензии. Этим людям необходимо делать диагностику не только на гепатоцеллюлярную карциному, но и на варикозное расширение вен пищевода и желудка.

Итак, в заключение я хотел бы представить результаты нашего клинического исследования по прогнозированию варикозного расширения вен пищевода и желудка у пациентов с циррозом печени на основе технологии транзиентной эластографии.

В целом, измерение эластичности печени на Фиброскане может точно предсказывать клинические события у пациентов с НАЖБП, поскольку значение эластичности является независимым предиктором печеночной недостаточности и рака печени у пациентов с НАЖБП. И ежегодная частота возникновения ГЦК и печеночной недостаточности значительно увеличивается у пациентов с высоким значением эластичности. Это последние данные с ежегодной конференции Американской ассоциации по заболеваниям печени （AASLD） в 2022 году.

В Китае также проводились исследования. Пока, что мы можем утверждать, что для Первичного билиарного цирроза печени и цирроза печени в на фоне хронического гепатита Б Мы можем предсказать риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, используя значения эластичности печени с помощью технологии ТЭ. При циррозе печени на фоне гепатита Б, значения жесткости печени превышают 25,8 кПа, что указывает на высокий риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Исследования, проведенные в Университете Фудань, также показали, что эластичность печени, селезенки и ширина воротной вены могут точно предсказать риск кровотечения при варикозном расширении вен пищевода и желудка у пациентов с хроническими заболеваниями печени и циррозом.

Вот ещё одно клиническое исследование, проведенное в Китае, где 88 пациентам с циррозом печени при гепатите В был проведен эндоскопический скрининг на наличие варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Оглядываясь назад, можно сказать, что показатель эластичности печени был тесно связан с наличием и степенью варикозного расширения вен пищевода и желудка

Большое количество исследований показало, что у пациентов с циррозом печени, при плотности выше 25 кПа, более 90% пациентов имеют градиент печеночного венозного давления (HVPG) выше 10 мм рт. ст. Это также является предиктором высокого риска кровотечения и степени варикозного расширения вен пищевода и желудка.

Baveno 6 — это стандарт для диагностики и наблюдения пациентов с портальной гипертензией, неинвазивный метод для оценки наличия варикозно расширенных вен пищевода по значениям эластичности печени и количеству тромбоцитов. Жесткость печени ниже 20 кПа при количестве тромбоцитов более 150 г/л показывает низкую вероятность (менее 5%) наличия варикозно расширенных вен. Если жесткость печени больше 20 кПа, при количестве тромбоцитов более 150 г/л, рекомендуется проведение эндоскопического исследования.

Последние исследования также показывают, что сочетание со значением эластичности селезенки позволяет лучше проводить неинвазивную оценку варикозного расширения вен пищевода и желудка и уменьшить количество эндоскопических исследований. Другими словами, жесткость печени ниже 20 кПа при количестве тромбоцитов более 150.000 на 1 мкл и жесткости селезенки менее 46 кПа указывает на низкую вероятность наличия варикозно расширенных вен.

В целом, неинвазивная модель с применением транзиентной эластографии для оценки эластичности печени (LSM) и определения количества тромбоцитов (PLT) в настоящее время широко используется на международном уровне для скрининга клинически значимой портальной гипертензии. Так же рекомендуется к применению метод измерения жесткости селезенки (SSM).

Недавнее исследование, проведенное в Южной больнице Гуанчжоу в Китае, использовало эластичность печени, количество тромбоцитов и эластичность селезенки для прогнозирования варикозного расширения вен пищевода и желудка у 341 пациента с циррозом печени при гепатите В.

Было обнаружено, что у пациента почти не встречается варикозно расширенных вен, если плотность печени ниже 20 кПа и количество тромбоцитов более 150.000 в 1 мкл

Таким образом, основываясь на этих показателях можно с высокой точностью проводить оценку риска варикозного расширения вен пищевода и кровотечения у пациентов с циррозом печени при гепатите В

Поэтому, для лечения хронических заболеваний печени, особенно когда у пациентов с гепатитом В и циррозом печени наблюдается вирусологический ответ, значение эластичности менее 20 кПа, количество тромбоцитов больше 150.000 в 1 мкл или значение эластичности селезенки меньше или равно 46 позволяет исключить  варикозное расширение вен пищевода и желудка.

В Шанхайской больнице Жуйцзинь в Китае предсказали тяжелое варикозное расширение вен пищевода и желудка, объединив уровни аденозиндезаминазы (ADA) в сыворотке крови с показателями плотности печени и селезёнки.

В целом, Транзиентная Эластография на любых приборах может применяться для скрининга и профилактики хронических заболеваний печени, жировой дистрофии и фиброза в группах высокого риска, таких как ожирение, диабет и метаболический синдром.

Более того, у лиц с подозрением на хроническое заболевание печени значения плотности печени и селезёнки в сочетании с PLT могут определять компенсаторное и прогрессирующее хроническое заболевание печени, а также клинически значимую портальную гипертензию

По статистике и отзывам моих коллег, я могу отметить, что при  скрининге и наблюдении варикозного расширения вен пищевода и желудка iLivTouch пользуется большей популярностью в Китае, чем Фиброскан, поскольку аппарат более удобен и прост в использовании.

14 мая 2023 года в городе Шанхай, Китай состоялась 87-я международная выставка медицинского оборудования (CMEF) в рамках которой компания Hisky провела съезд дистрибьюторов и конференцию по запуску новой продукции.

На этом мероприятии мы продемонстрировали линейку продуктов: iLivTouch, CellTouch, EQTouch, Breast Diagnosis & Treatment Solution. Большинство из этих продуктов уже прошли лицензирование на внутреннем рынке, и ожидается, что в ближайшие 1-3 года они будут выпущены и на зарубежных рынки.

Речь шла о следующих направлениях:

1. iLivTouch Неинвазивное решение для диагностики печени.

Серия Max является флагманской серией и представляет собой мультипараметрическую систему с визуальным наведением, которая включает в себя комбинированный датчик, многоканальное сканирование ткани, цветной допплеровский режим. LivQ-box — индекс воспаления печени может использоваться в качестве надежного и практичного метода для выявления и оценки воспаления печени;

2. Конфокальная лазерная микроэндоскопия CellTouch представляет собой неинвазивную оптическую визуализацию клеток в режиме реального времени;

3. EQTouch не просто ультразвуковая диагностическая система, а высококлассная научно-исследовательская платформа, которая поддерживает несколько видов экспертных функций: микроток крови, радиочастотные данные, оценка вязкоупругости, технология контроля качества давления;

4. Решение для диагностики и лечения молочной железы

Популяризация высокотехнологичных решений и защита здоровья населения — вот наша философия. Hisky будет продолжать внедрять инновации и предоставлять нашим пользователям все больше и больше возможностей для решения их задач.

Хронические заболевания печени становятся все более серьезной проблемой во всем мире. Статистика показывает, что число смертей от рака печени в Китае составляет около 50% от общего числа в мире. Основной причиной высокой смертности является вирусный гепатит, а также растущая распространенность алкогольной, а так же неалкогольной жировой болезни печени, которые становятся наиболее распространенными причинами хронических заболеваний печени.

В связи с ростом заболеваемости и смертности от хронических заболеваний печени необходимы действия по раннему выявлению и лечению пациентов в масштабах всей системы здравоохранения. Чувствительность и специфичность широко используемых диагностических тестов (таких как серологические тесты) относительно субоптимальны, что ограничивает возможность выявления на ранних стадиях заболевания и приводит к декомпенсации печени почти у 50% пациентов.

Во всех современных клинических рекомендациях и гайдлайнах не рекомендуется полагаться исключительно на серологические тесты функции печени для выявления бессимптомных случаев хронических заболеваний печени.

В 2017 году журнал «Lancet Gastroenterology & Hepatology» опубликовал обзор, основанный на поиске в базах данных Embase, MEDLINE, Web of Science, о неинвазивных исследованиях стратификации пациентов с клинически значимым риском заболевания печени в общей популяции. В данном обзоре было проведено сравнение метода Транзиентной Эластографии (ТЭ) с результатами гистологических исследований.

Распространенность фиброза варьировала от 0,7% до 25,7%, при выраженном фиброзе 0,9-2,0% и циррозе печени 0,1-1,7%. Для факторов риска заболеваний печени, таких как неалкогольная жировая болезнь печени, опасное употребление алкоголя или диабет 2 типа, зарегистрированная распространенность выраженного фиброза (0–27,9%) и цирроза (2,4–4,0%) была выше, чем в общей популяции.

Однако у 26,5–87,5% пациентов с аномальными результатами неинвазивных тестов и хотя бы одним фактором риска концентрации АЛТ были в пределах нормы! Результаты показывают, что валидированное неинвазивное тестирование на фиброз печени последовательно выявляет заболевание печени, не распознаваемое маркерами функции печени в общей популяции. Если состояние печени проверяется только на основе функции печени, многие пациенты с явным поражением печени могут быть пропущены!

Выводы. Существует острая необходимость в улучшенных стратегиях стратификации рисков хронических заболеваний печени, которые помогут улучшить диагностические результаты у пациентов с известными факторами риска и более эффективно выявлять пациентов с бессимптомным хроническим заболеванием печени. Кроме того, использование алгоритма стратификации риска, который включает в себя простые факторы риска, связанные с пациентом, такие как выявленные с помощью многофакторного анализа (повышенный ИМТ, большая окружность талии, аномальные концентрации АЛТ, пожилой возраст и мужской пол) может улучшить выявление фиброза печени.

В настоящее время число нераспознанных хронических заболеваний печени, несущих скрытую опасность, все еще очень велико в популяции в целом. Неинвазивные методы исследования, такие как метод Транзиентной Эластометрии (ТЭ), могут выявить хроническое заболевание печени, которое может протекать незаметно для пациента.

В будущем тенденция создания стратегий стратификации риска для клинически значимого заболевания печени будет становиться все более и более очевидной для всех групп населения. Как можно более раннее выявление пациентов с хроническим заболеванием печени может принести большую пользу для профилактики и лечения заболеваний печени в нашей стране.

Рекомендации:

· Харрис Р. и др. Распространенность клинически значимого заболевания печени среди населения в целом по неинвазивным маркерам фиброза печени: систематический обзор, Lancet Gastroenterol Hepatol, 2017;2(4):288-297.

· Сунг Х., Ферлей Дж., Сигел Р.Л. и др. Глобальная статистика рака за 2020 г.: Глобальные оценки заболеваемости и смертности во всем мире для 36 видов рака в 185 странах, CA Cancer J Clin., 2021;71(3):209-249.

· Ронгшоу ЧжэРнг, Сивей Чжан, Хунмей Цзэн и др. Заболеваемость раком и смертность в Китае, 2016 г. Национальный онкологический центр J, том 2, выпуск 1, 2022 г.