Category: Новости

С августа 2024 года метод Транзиентной Эластометрии закреплён в обновлённом перечне обследований для МСЭ. Это подтверждает её статус и открывает новые возможности для клиник, применяющих метод Транзиентной Эластометрии.

С 20 августа 2024 года вступил в силу Приказ Минтруда и Минздрава РФ №259н/238н, согласно которому метод Транзиентной Эластометрии вновь подтверждён в официальном перечне обследований при направлении на МСЭ (медико-социальную экспертизу).

Цитата из документа:
«Метод Транзиентной Эластометрии при необходимости уточнения стадии фиброза печени. Срок действия результатов — 1 год.»

Это означает, что результаты, полученные при помощи метода Транзиентной Эластометрии, имеют юридическую силу при подготовке документов для МСЭ. Это подчёркивает признание метода на нормативном уровне и укрепляет его роль в экспертной практике при оформлении инвалидности.

Преимущества для клиник:

• Усиление диагностической базы и аргументов для направляющих врачей
• Возможность включить услугу в прайс или обосновать её для работы по ОМС
• Рост первичных направлений из государственных и частных медучреждений
• Создание планового потока на ежегодный контроль

Клиники, работающие с методом Транзиентной Эластометрии, получают не только технологичную поддержку, но и юридический аргумент в пользу включения обследования в комплексную работу с хроническими пациентами и государственными структурами.

Источник: http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202408090016?index=1

27 декабря 2024 года Правительством Российской Федерации утверждена «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов». В этом документе особое внимание уделено современным методам диагностики, включая фиброэластографию, также известную как транзиентная эластография.

Фиброэластография является неинвазивным методом оценки состояния печени, позволяющим получить точные данные о степени её повреждения. Этот метод широко применяется в медицинской практике и включён в перечень высокотехнологичных медицинских процедур, доступных для граждан в рамках программы государственных гарантий.

Основные аспекты применения фиброэластографии

Основное назначение метода

• Фиброэластография используется для количественной оценки нарушений структуры паренхимы печени. Метод позволяет выявлять такие серьёзные заболевания, как фиброз и цирроз, а также определять их степень на ранних стадиях.

Комплексный подход к диагностике

• Метод является частью комплекса диагностических технологий, включая ультразвуковую диагностику, доплерографию, магнитно-резонансную и компьютерную томографию. Это обеспечивает всестороннюю оценку состояния печени и помогает точно определить стадию развития заболевания.

Непосредственное применение методики

• Для кодов по МКБ-10: B18.0, B18.1, B18.2, B18.8, B18.9, K73.2, K73.9. В частности, при хроническом вирусном гепатите с умеренной и высокой степенью активности и (или) формированием фиброза печени и резистентностью к проводимой лекарственной терапии, а также при аутоиммунном гепатите показано поликомпонентное лечение с применением комбинированных схем иммуносупрессивной терапии, включающей системные и (или) топические глюкокортикостероиды цитостатики; гепатопротекторы и компоненты крови, в том числе с проведением экстракорпоральных методов детоксикации под контролем показателей гуморального и клеточного иммунитета, биохимических (включая параметры гемостаза), иммуноцитохимических, молекулярно-генетических методов, а также методов визуализации (эндоскопических, ультразвуковой диагностики с доплерографией, фиброэластографии и количественной оценки нарушений структуры паренхимы печени, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии)
• Поликомпонентное лечение применяется также при циррозе печени (активное течение с развитием коллатерального кровообращения (K74.6). В таких случаях используются гормональных и (или) иммуномодулирующих, противовирусных лекарственных препаратов, генно-инженерных стимуляторов гемопоэза, в том числе с проведением экстракорпоральных методов детоксикации под контролем комплекса иммунологических, биохимических (включая параметры гемостаза), цитохимических, молекулярно-генетических методов, а также методов визуализации (эндоскопических, ультразвуковой диагностики с доплерографией и количественной оценкой нарушений структуры паренхимы печени, фиброэластографии, магнитно-резонансной томографии)

Заключение

Фиброэластография подчёркивает важность внедрения современных технологий в систему здравоохранения. Этот метод обеспечивает высокую точность диагностики, является безопасным для пациентов и значительно повышает эффективность терапии. Включение фиброэластографии в государственную программу бесплатной медицинской помощи свидетельствует о стремлении повысить доступность высококачественной диагностики и лечения для граждан Российской Федерации.

Академическое исследование: Прогностическая ценность измерения жесткости печени с помощью эластографии у пациентов с первичным билиарным холангитом (PBC): валидация критериев Baveno VII

Предыстория исследования

Первичный билиарный холангит (PBC) – это хроническое аутоиммунное заболевание печени, связанное с генетическими факторами и их взаимодействием с факторами окружающей среды, что приводит к нарушениям иммунной системы. PBC имеет скрытый характер, и на ранних стадиях у пациентов нет специфических симптомов. В клинической практике пациенты часто обращаются с жалобами на усталость, зуд и другие обычные симптомы. Когда у пациентов появляются симптомы, связанные с портальной гипертензией, болезнь уже находится на средней или поздней стадии. У пациентов из группы высокого риска болезнь может быстро прогрессировать до декомпенсированного цирроза печени и даже привести к смерти. Раннее выявление пациентов с высоким риском прогрессирования и своевременная корректировка лечения способствует улучшению долгосрочного прогноза.

Консенсус Baveno VII по диагностике и лечению портальной гипертензии при циррозе печени предложил метод стратификации риска для пациентов с компенсированным прогрессирующим хроническим заболеванием печени (cACLD), основанный на данных жесткости печени (LSM), полученных с помощью эластографии. Шкала пяти значений LSM (10-15-20-25 кПа) представляет собой относительный риск постепенного увеличения частоты декомпенсации и смертности, связанной с заболеванием печени. Значения LSM ниже 5 кПа считаются нормальными, значения LSM менее 10 кПа и отсутствие других клинических проявлений или визуальных признаков позволяют исключить cACLD. Значения LSM в диапазоне 10–15 кПа предполагают наличие cACLD, а значения LSM выше 15 кПа сильно указывают на cACLD.

Методы исследования

Для валидации этого метода команда под руководством профессора Хань Ина из больницы Сицзинь опубликовала статью под названием «Прогностическое значение жесткости печени у пациентов с первичным билиарным холангитом: валидация критериев Baveno VII» в журнале Hepatology International (IF = 6.6). В исследовании использовалась система неинвазивного тестирования печени iLivTouch®, основанная на технологии транзиентной эластографии, для изучения прогностической ценности LSM у пациентов с PBC. Транзиентная эластография позволяет измерить степень фиброза печени, обладает экономичностью, быстротой, простотой и повторяемостью, и может использоваться для непрерывного мониторинга и динамической оценки прогноза у пациентов с PBC.

В исследование было включено 672 пациента с PBC, проходивших лечение в больнице Сицзинь с января 2016 года по январь 2022 года. Всего было получено 2552 действительных значения LSM, чтобы оценить прогностическую ценность LSM для неблагоприятных исходов у пациентов с PBC. Неблагоприятные исходы включали декомпенсацию цирроза, пересадку печени или смерть, связанную с заболеванием печени.

Результаты исследования

Из всех включенных в исследование пациентов с PBC риск неблагоприятных исходов в течение трех лет составил 8% (39/468), при этом для пациентов с LSM < 10 кПа этот риск составил менее 1% (1/240), для пациентов с LSM в диапазоне от 10 до 15 кПа риск составил 12% (16/138), для пациентов с LSM в диапазоне от 15 до 20 кПа риск составил 23% (14/62), а для пациентов с LSM ≥ 20 кПа риск составил 29% (8/28). Риск неблагоприятных исходов у пациентов с PBC и LSM < 10 кПа в течение трех лет был менее 1%, что можно считать незначительным.

Снижение LSM снижает вероятность неблагоприятных исходов

Критерии Baveno VII определяют клинически значимое снижение LSM (CSDL) как снижение LSM более чем на 20% у пациентов с LSM < 20 кПа или снижение LSM до значений менее 10 кПа. Среди пациентов, у которых через 12 месяцев после эластографии наблюдалось CSDL, неблагоприятные исходы не были зафиксированы, в то время как у пациентов, не достигших CSDL, частота неблагоприятных исходов составила 14% (17 случаев). CSDL снизило риск прогрессирования PBC в 0,12 раза.

Увеличение LSM как оценка риска прогрессирования цирроза

В исследовании клинически значимое увеличение LSM (CSIL) определялось как увеличение LSM более чем на 20% у пациентов с LSM в диапазоне от 10 до 15 кПа или увеличение LSM до значений выше 15 кПа. Через 12 месяцев наблюдения у пациентов, у которых наблюдалось CSIL, частота неблагоприятных исходов составила 21% (8 случаев), в то время как у пациентов без CSIL частота неблагоприятных исходов составила 2% (3 случая). CSIL увеличило риск прогрессирования PBC в 9,96 раза.

Заключение

Таким образом, LSM и скорость прогрессирования LSM (ΔLSM/ΔT) являются независимыми факторами риска для неблагоприятных исходов. Неинвазивная система тестирования печени iLivTouch®, основанная на технологии транзиентной эластографии, демонстрирует клиническую ценность в управлении пациентами с PBC, обеспечивая точное измерение жесткости печени и способствуя стратификации риска, что позволяет разрабатывать персонализированные стратегии лечения и мониторинга. Определение пороговых значений LSM в 10 кПа и 15 кПа эффективно различает пациентов с разным уровнем риска и обеспечивает важную основу для клинических решений. Кроме того, iLivTouch® позволяет динамически отслеживать изменения жесткости печени, что точно отражает улучшение или прогрессирование состояния, а также предоставляет важную поддержку для оценки эффективности лекарственной терапии и своевременной корректировки лечебных планов.

Список литературы:

[1] Китайская медицинская ассоциация, отделение болезней печени. Руководство по диагностике и лечению первичного билиарного холангита (2021). Журнал клинической гепатологии, 2022, 38(1): 35-41. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2022.01.007.

[2] Duan Weijia, Jia Jidong. Прогресс в исследованиях первичного билиарного холангита. Журнал китайских заболеваний печени, 2017, 25(11): 801-804.

[3] Ding D, Guo G, Cui L, et al. Прогностическое значение жесткости печени у пациентов с первичным билиарным холангитом: валидация критериев Baveno VII. Hepatol Int. 2024; 18(1): 206-215.

[4] Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. Руководство по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени: руководство по практике от Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Hepatology. 2018; 67(1): 328-357.

Статья в «Nature»: Ученые впервые обнаружили, что увеличение вязкоупругости печени является ключевой причиной, почему сахарный диабет 2 типа способствует развитию рака печени
Автор: Дай Сиюй. 9 марта 2024 г., Пекин

Среди факторов риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (HCC) – рака печени, можно выделить сахарный диабет 2 типа (T2DM) и цирроз печени. Однако исследования показывают, что примерно 30% случаев рака печени, связанных с неалкогольным стеатогепатитом (NASH), развиваются на стадии до цирроза, когда печеночная ткань остается «мягкой». У таких пациентов обычно наблюдаются проблемы с контролем уровня сахара в крови.
Почему сахарный диабет 2 типа и уровень сахара в крови связаны с раком печени?
На этой неделе команда ученых из Стэнфордского университета опубликовала статью в журнале «Nature», в которой они объяснили, как сахарный диабет 2 типа изменяет печень, создавая благоприятные условия для роста раковых клеток.
Исследователи обнаружили, что гликированные конечные продукты (AGEs), накапливающиеся в межклеточном матриксе (ECM) при сахарном диабете 2 типа, изменяют структуру коллагена и увеличивают вязкоупругость ECM, что способствует активации сигнального пути YAP и развитию рака печени.
Важно отметить, что AGEs образуются не только из-за болезней. Они также присутствуют в продуктах с высоким содержанием жира, сахара и белка, приготовленных при высоких температурах. Поэтому стоит быть осторожными с питанием.

Сначала исследователи проанализировали механические свойства образцов печени пациентов с сахарным диабетом 2 типа и NASH. По сравнению со здоровыми людьми, уровень AGEs в печени диабетиков был значительно выше, и печень была жестче и более вязкоупругой.

Представьте себе тесто, которое при нажатии пружинит и липнет к рукам — так можно описать эту вязкоупругость.

Исследователи также кормили мышей диетой с высоким содержанием AGEs (HiAD). У этих мышей по сравнению с теми, которые получали нормальную или жирную диету, наблюдались значительные изменения в печени, инсулинорезистентность и более высокий уровень AGEs в печени. Вязкоупругость печени у таких мышей также увеличивалась.

Чтобы исследовать влияние высокой вязкоупругости печени на развитие рака, ученые вводили мышам человеческий мутант MET и β-катенин, чтобы смоделировать предопухолевую метаболическую/матричную среду.

В группе HiAD мыши развивали опухолевые очаги быстрее, и рост опухолей был более интенсивным. Применение ингибиторов для разрушения связей AGEs с коллагеном замедляло рост опухолей и увеличивало выживаемость мышей.

С помощью двухфотонной микроскопии и вторичной гармонической визуализации исследователи изучили коллагеновые сети в образцах печени людей и мышей. Они обнаружили, что AGEs снижают взаимосвязь коллагеновых волокон, укорачивают их и увеличивают гетерогенность, что приводит к повышению вязкоупругости ткани.

Почему это создает благоприятные условия для рака печени?

Анализ РНК-секвенирования и биоинформационный анализ показали, что у мышей с HiAD в печени наблюдается повышенная экспрессия генов, регулируемых YAP/TAZ. Повышение вязкоупругости тканей само по себе активирует этот сигнальный путь и способствует клеточному делению. Дополнительные исследования показали, что вязкоупругость через молекулярный путь интегрин β1-TNS1-YAP способствует развитию рака печени.

Ученые подчеркнули важность своих выводов. В настоящее время скрининг рака печени проводится в основном среди людей с циррозом, но данное исследование показывает, что высокая вязкоупругость тканей также тесно связана с риском рака печени, особенно у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, у которых рак часто развивается без цирроза.

В связи с этим ученые рекомендуют включить в руководства по скринингу рака печени рекомендации для пациентов с сахарным диабетом 2 типа, так как этот диагноз является фактором риска не только для рака печени, но и для других видов рака.

Ссылки:

[1] https://www.nature.com/articles/s41586-023-06991-9

[2] https://www.miragenews.com/stanford-study-proposes-new-screening-1166131/

Журнал по фармакологии и терапии пищеварительной системы «Alimentary Pharmacology & Therapeutics» опубликовал клиническое руководство под названием «UK guideline on the transition and management of childhood liver diseases in adulthood» [1] (Impact Factor: 7.6). Это руководство является первым национальным руководством по переходу и управлению детскими заболеваниями печени во взрослом возрасте и предоставляет специалистам по печени для взрослых краткое руководство по уходу за молодыми людьми (YA, 11-24 лет) в переходный период в клинической практике, связанный с ключевыми причинами заболеваний.

Руководство рекомендует использование технологии мгновенной эластографии для мониторинга риска развития MASLD и фиброза печени у YA в период с детства до взрослого возраста в рамках первичного здравоохранения и непрерывного наблюдения.

Подростковый возраст

Подростковый возраст — это переходный этап социально-психологического развития, а также период быстрого физического роста и изменений. Этот этап развития включает половое созревание, быстрое развитие когнитивных способностей, эмоциональные изменения и переход от полной социальной и экономической зависимости к относительной независимости. Потребности подростков отличаются от потребностей детей и пожилых людей. Всемирная организация здравоохранения считает, что подростки в возрасте от 11 до 24 лет являются уникальной группой, для которой необходимо предоставлять специализированные медицинские услуги, учитывающие их особые потребности.

Неалкогольная жировая болезнь печени (NAFLD)

Неалкогольная жировая болезнь печени (NAFLD) является наиболее распространенным хроническим заболеванием печени в мире. В 2023 году на конференции EASL было объявлено о переименовании «NAFLD» в «жировая болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией» (MASLD), и были предложены конкретные диагностические критерии. В 2019 году глобальная распространенность MASLD составила 37%【2】, и с увеличением заболеваемости сахарным диабетом 2 типа (T2DM) и ожирением эта цифра продолжает расти. В настоящее время важно усилить выявление и управление MASLD.

Диагностика MASLD

Клинически, биопсия печени все еще является золотым стандартом для диагностики MASLD, однако она имеет инвазивный характер, низкую приемлемость для пациентов и риск осложнений, что затрудняет скрининг и последующее наблюдение за пациентами. Все больше исследований показывают, что техника транзиентной эластографии (TE) является неинвазивной и высокотехнологичной методикой для обнаружения жировой дегенерации и фиброза печени. Она считается одним из самых эффективных и точных методов оценки жировой дегенерации и фиброза печени. В этом руководстве на основе исследований по применению TE технологии для оценки и мониторинга MASLD и фиброза печени у подростков представлены лучшие практические рекомендации для клиницистов.

Часть 1. Применение технологии TE при MASLD

Глобальная распространенность MASLD среди взрослых оценивается примерно в 25%. У детей и подростков с избыточным весом и ожирением эта распространенность может достигать 70%, а среди детей и подростков с нормальным весом — около 7%. Кроме того, по сравнению с общей популяцией, смертность от всех причин, рака, заболеваний печени и сердечно-метаболических заболеваний среди детей с MASLD выше.

— **Улучшенные показатели фиброза печени (ELF)** и/или транзиентная эластография (TE) могут применяться в возрасте 16-18 лет (в зависимости от местной политики и протоколов) для выявления подростков с MASLD, которые нуждаются в постоянном мониторинге в первичном здравоохранении при низкой частоте последующего наблюдения в педиатрических службах.

— Подростки с MASLD после выписки должны продолжать проходить тестирование на фиброз методом ELF или TE каждые 2-3 года. Для пациентов, находящихся на педиатрическом обслуживании, рекомендуется проводить эту работу перед переходом во взрослые службы, чтобы помочь планировать долгосрочный уход.

Часть 2. Применение технологии TE при дефиците α1-антитрипсина

α1-антитрипсин (A1AT) является ингибитором сериновых протеаз, кодируемым геном SERPINA1 на хромосоме 14. Дефицит α1-антитрипсина (AATD) встречается у одного из 2000-3500 новорожденных. На сегодняшний день нет специфического лечения поражений печени при AATD, терапия остается поддерживающей. В Великобритании 3.5% всех детских трансплантаций печени обусловлены AATD, и 17% детей с AATD нуждаются в трансплантации печени.

— **Руководство** рекомендует регулярные серологические обследования печени и мониторинг заболеваний печени в специализированных центрах AATD. Использование значений жесткости печени (LSM) при технологии TE рекомендуется для обнаружения фиброза F3 (чувствительность 83% и специфичность 89%).

Часть 3. Неинвазивная оценка фиброза печени с помощью TE

С увеличением данных по педиатрическим пациентам и подросткам, технология TE хорошо зарекомендовала себя при MASLD у взрослых. Исследование, проведенное среди 267 участников (средний возраст 13 лет), показало, что оптимальный порог для прогнозирования позднего фиброза в калибровочной и валидационной группах составляет 8.6 kPa (NPV 88.1% и 91.3%).

— TE может применяться в возрасте 16-18 лет (в зависимости от местной политики и протоколов) для выявления подростков с MASLD, которые нуждаются в постоянном мониторинге в первичном здравоохранении при низкой частоте последующего наблюдения в педиатрических службах.

— Подростки с MASLD после выписки должны продолжать проходить тестирование на фиброз методом ELF или TE каждые 2-3 года.

— Для пациентов, находящихся на педиатрическом обслуживании, рекомендуется проводить эту работу перед переходом во взрослые службы, чтобы помочь планировать долгосрочный уход.

Заключение

MASLD имеет высокую распространенность и постепенно молодеет. По сравнению со взрослыми, заболевания печени у подростков чаще сопровождаются большим количеством осложнений и последствий, что требует регулярного наблюдения. Технология TE позволяет эффективно мониторить жесткость печени и состояние жировой дегенерации, обеспечивая важную техническую поддержку для раннего выявления и вмешательства при заболеваниях печени у подростков. Технология TE, благодаря своим неинвазивным и быстрым характеристикам, удобна для регулярного наблюдения и мониторинга, что позволяет врачам своевременно обнаруживать изменения в состоянии здоровья, корректировать план лечения и эффективно предотвращать и контролировать развитие осложнений. Технология TE имеет широкие перспективы применения в диагностике, лечении и профилактике заболеваний печени у детей и подростков.

Ссылки:

[1] Joshi D, Nayagam J, Clay L, et al. UK guideline on the transition and management of childhood liver diseases in adulthood. Aliment Pharmacol Ther. 2024;59(7):812-842. doi:10.1111/apt.17904

[2] Chan WK, Chuah KH, Rajaram RB, Lim LL, Ratnasingam J, Vethakkan SR. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD): A State-of-the-Art Review. J Obes Metab Syndr. 2023;32(3):197-213. doi:10.7570/jomes23052

С.Н. Борзакова^1-3, канд. мед. наук, И.М. Османов^{1, 4}, д-р мед. наук, профессор, И.Н. Захарова^{1, 2 3}, д-р мед. наук, профессор, Н.В. Грушина¹, И.Г. Коломина¹, Т.Р. Лаврова¹, канд. мед. наук, Е.А. Гончарова⁴, М.А. Хачатурян⁴, А.Э. Габриелян^4
1 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»/
² ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва
³ ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы»
⁴ ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Резюме.
Цель исследования — оценить распространенность стеатоза и фиброза печени среди детей 10-17 лет с ожирением.
Материал и методы. В исследование включены 78 детей с ожирением I-IV степени, средний возраст составил 14 лет. Проведена эластометрия печени (транзиентная эластография) на аппарате iLivTouch (Китай).
Результаты. Среди обследованных мальчики (п = 42) преобладали над девочками (п = 36). Наиболее часто — у 36 (46,2%) из 78 детей — имелось ожирение III степени. У 33 (42,3%) из 78 детей с ожирением выявлен значительный стеатоз (S3), у 19 (24,4%) — умеренный стеатоз (S2), у 18 (23,1%) — незначительный стеатоз (S1), у 8 (10%) стеатоз печени отсутствовал (S0). Доля детей с отсутствием стеатоза уменьшалась по мере нарастания степени ожирения, а доля детей со значительным стеатозом, напротив, увеличивалась. У подавляющего большинства детей с ожирением (у 50 (64,1%) из 78) при эластометрии достоверных признаков фиброза печени не выявлено, при этом у 28 (35,9%) были обнаружены признаки значимого фиброза печени, из них у 19% детей — II стадия фиброза по шкале METAVIR (F2), у 9 (11,5%) детей — II-III стадия (F2-F3), у 3 (3,8%) — III-IV стадия, у 1 ребенка с морбидным ожирением -IV стадия фиброза. С увеличением степени ожирения увеличивается доля детей с фиброзом и его выраженность.
Заключение. По мере увеличения степени ожирения возрастала доля детей со стеатозом и фиброзом печени, что при отсутствии снижения веса может приводить к циррозу печени в более старшем возрасте. Таким образом, дети с ожирением входят в группу риска по развитию фиброза, а в последующем и цирроза печени.
Ключевые слова: избыточная масса тела, ожирение, дети, жировая болезнь печени, эластометрия печени, фиброз печени, стеатоз печени

Для цитирования: Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени у детей. Роль эластометрии печени / С.Н. Борзакова [и др.] // Практика педиатра. 2023. № 4. С. 4-9.

Введение
Человечество столкнулось с новой пандемией XXI в. -ожирением (ВОЗ, 2017). По данным 2416 популяционных исследований с измерениями роста и веса у 128,9 млн человек в возрасте 5 лет и старше, распространенность ожирения во всем мире выросла с 0,7% (1975 г.) до 5,6% (2016 г.) среди девочек и с 0,9% (1975 г.) до 7,8% (2016 г.) среди мальчиков [1]. И это не просто эстетическая проблема, это прямой путь к полиморбидности, к целому спектру неинфекционных хронических прогрессирующих заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарному диабету II типа, неалкогольной (метаболически-ассоциированной) жировой болезни печени, желчнокаменной болезни, хронической болезни почек, остеоартрозу, обструктивному апноэ сна, катаракте [2, 3].

В последние годы отмечается отчетливый рост распространенности избыточной массы тела и ожирения и среди детей г. Москвы, особенно подросткового возраста (рис. 1, 2). Мы должны понимать, что 40% детей, страдающих избыточным весом в возрасте 6-7 лет, будут страдать ожирением во взрослом возрасте, 80% подростков с избыточным весом станут взрослыми с ожирением. Многие «взрослые» болезни можно предотвратить, правильно организовав ведение детей с избыточной массой тела и ожирением [4].

Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени
Около 25% взрослого населения в мире страдают неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), у пациентов с сахарным диабетом II типа частота НАЖБП увеличивается до 50%, у пациентов с ожирением — до 30-76%, у пациентов с патологическим ожирением — до 90% [3, 5]. НАЖБП может выявляться и у пациентов с нормальным индексом массы тела («тощая» НАЖБП), чаще у женщин и лиц молодого возраста без сопутствующего синдрома цитолиза. Проблеме уделяется незаслуженно мало внимания, хотя последствия этой формы болезни печени такие же серьезные, как и при ожирении -высокая вероятность прогрессирования до цирроза и рака печени [6]. В группе риска развития «тощей» НАЖБП, по-видимому, находятся люди с бессимптомными или малосимптомными нарушениями углеводного и жирового обмена (гиперхолестеринемией), часто генетически запрограммированными.

НАЖБП стала доминирующей формой хронического заболевания печени у детей и подростков. По данным официальной статистики, около 10% детей с ожирением страдают этой формой патологии печени. По результатам аутопсии НАЖБП была обнаружена у 13% детей от 2 до 19 лет, и ее частота увеличивалась с возрастом: от 0,7% в возрасте от 2 до 4 лет до 17,3% в возрасте от 15 до 19 лет. Распространенность НАЖБП у детей с ожирением составила 38% [7], что свидетельствует о недостаточной прижизненной диагностике этого хронического прогрессирующего заболевания печени с неблагоприятным прогнозом.

Жировая болезнь печени (ЖБП) характеризуется избыточным накоплением жира в печени, т. е. наличием стеатоза более чем в 5% гепатоцитов по данным гистологического анализа или по данным магнитно-резонансной томографии. ЖБП может быть первичной — на фоне избыточной массы тела, ожирения, дислипидемии. В таком случае она называется жировая болезнь печени, ассоциированная с метаболической дисфункцией — метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП, MAFLD (metabolic-dysfunction associated fatty liver disease)) [3, 8-10]. И бывает вторичная ЖБП — на фоне других заболеваний/состояний (сахарного диабета I типа, хронического вирусного гепатита С, болезни Вильсона — Коновалова, голодания, парентерального питания, приема лекарств, алкоголя и др.).

В настоящее время в патогенезе МАЖБП преобладает гипотеза множественных «ударов по печени» [9]: генетическая предрасположенность к нарушениям метаболизма жиров и углеводов, дисфункциональное взаимодействие ферментных систем печени, кишечника, поджелудочной железы, наличие дисбиотических изменений кишечника, повышенной проницаемости кишечного барьера, системное воспаление при ожирении, инсулинорезистентность приводят к накоплению триглицеридов в гепатоцитах (стеатозу), липотоксичности с развитием митохондриальной дисфункции, накоплению продуктов перекисного окисления липидов, развитию гепатоцеллюлярного воспаления, активации клеток Купфера, звездчатых клеток с развитием фиброза печени.

МАЖБП имеет четкие диагностические критерии: наличие стеатоза печени в сочетании как минимум с 1 из 3 критериев:

• избыточная масса тела/ожирение;
• наличие сахарного диабета II типа;
• метаболическая дисрегуляция (инсулинорезистентность, дислипидемия) [10].

МАЖБП представляет собой широкий спектр состояний, начиная c жировой дистрофии печени, которая обычно имеет доброкачественное непрогрессирующее клиническое течение, до неалкогольного стеатогепатита (в 20% случаев) с разной степенью фиброза печени, который может прогрессировать до цирроза (терминальной стадии заболевания печени) или карциномы печени в более старшем возрасте [9]. Распространенность стеатогепатита у детей с ожирением составляет 12-26% [2].

Методы диагностики
Учитывая, что МАЖБП чаще всего протекает бессимптомно или с неспецифическими жалобами (слабость, повышенная утомляемость), для ее диагностики необходимо применять лабораторно-инструментальные методы, позволяющие оценить структуру паренхимы печени, степень накопления жира, активность воспаления при стеатогепатите, степень фиброза печени, а также метаболический фон (инсулинорезистентность, дислипидемию), на котором развилась МАЖБП [11].

При физикальном осмотре ребенка важно проанализировать параметры физического развития: массу тела, рост, индекс массы тела (ИМТ), SDSимт (standard deviation score, Z-scores) Значения SDSимт от 1,0 до 2,0 свидетельствуют об избыточной массе тела, более 2,0 — об ожирении [12].

«Золотым стандартом» диагностики МАЖБП является биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата для оценки выраженности воспаления, степени жировой инфильтрации печени, наличия фиброза. Но этот метод является инвазивным, сопряжен с частым развитием осложнений (внутрибрюшного кровотечения со смертностью примерно в 0,03% случаев), позволяет исследовать небольшой объем исследуемой ткани (0,00002 от общего объема) и требует длительного ожидания результатов [13].

Альтернативу составляют неинвазивные методики оценки степени стеатоза и фиброза печени:

1. Биохимические расчетные методики:

• SteatoTest — оценка степени стеатоза печени;
• NashTest — количественная оценка стеатогепатита и прогноз;
• FibroTest, тест FIB-4, PNFI (Pediatric NAF LD Fibrosis Index) — количественная оценка фиброза печени.

Серологические маркеры фиброза обладают значительной чувствительностью, но малой специфичностью [14].
2. Традиционное ультразвуковое исследование печени — простой и доступный способ диагностики, однако он не способен в полной мере оценить степень стеатоза и фибротические изменения в паренхиме печени.
3. Эластометрия печени на аппаратах iLivTouch (Китай), Fibroscan (Франция) позволяет получить количественную характеристику содержания жира и степени фиброза печени [14].

Эластометрия печени
Эластометрия (транзиентная эластография) является стандартом измерения плотности ткани [15]. Метод является неинвазивным, количественным, высокоточным, быстрым. В корпусе датчика аппарата расположены два элемента: ультразвуковой сканер и электродинамический вибратор. Электродинамический вибратор генерирует сдвиговую волну, ультразвуковым сенсором измеряется скорость распространения сдвиговой волны, которая прямо пропорциональна эластичности печени. В соответствии со степенью эластичности печени определяется степень ее фиброза (по METAVIR). Одновременно аппарат может измерять степень затухания эхосигнала, то есть количественно оценивать содержание жира в печени. Принципы оценки степени фиброза и стеатоза печени отражены на рис. 3-5.

Аппарат iLivTouch производит компания Wuxi Hisky Medical Co., Ltd. (HI8KY MED), основанная в 2010 г. и специализирующаяся на разработке высокотехнологичного медицинского оборудования для неинвазивной диагностики печени. Команда основателей Hisky Medical под руководством профессора Бай Цзин из Университета Цинхуа начала проводить исследования в области теории и технологии эластографии в 1993 г. и стала одной из ведущих мировых исследовательских групп в этой области. В 2018 г. компания Hisky Medical получила сертификацию FDA (США).

Материал и методы
В Детской городской клинической больнице им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы» проводится исследование распространенности и выраженности МАЖБП у детей с ожирением с определением степени стеатоза и фиброза. Критерии включения: возраст детей 10-17 лет, ИМТ ≥2SDS. Для определения степени стеатоза и фиброза печени проводится транзиентная эластография на аппарате iLivTouch (Китай). Представляем предварительные результаты нашего исследования.

Результаты
В исследование включены 78 детей с ожирением IIV степени, средний возраст составил 14 лет (10-17 лет). Среди них мальчики (п = 42) преобладали над девочками (п = 36). Наиболее часто у детей выявлялось ожирение III степени — у 36 (46,2%) из 78 человек (рис. 6).

У 33 (42,3%) детей с ожирением диагностирован значительный стеатоз (S3), у 19 (24,4%) — умеренный стеатоз (S2), у 18 (23,1%) — незначительный стеатоз (S1),у8(10%) стеатоз печени отсутствовал (S0) (рис.7). Доля детей с отсутствием стеатоза уменьшалась по мере нарастания степени ожирения, а доля детей со значительным стеатозом, напротив, увеличивалась (рис. 8).

У подавляющего большинства детей с ожирением (у 50 (64,1%) из 78) при эластометрии достоверных признаков фиброза печени не выявлено, при этом у 28 (35,9%) были обнаружены признаки значимого фиброза печени, из них у 15 (19%) детей — II стадия фиброза по шкале METAVIR (F2), у 9 (11,5%) детей -II-III стадия (F2-F3), у 3 (3,8%) — III-IV стадия, у 1 ребенка с морбидным ожирением — IV стадия фиброза. (рис. 9). С увеличением степени ожирения увеличивалась доля детей с фиброзом и его выраженность (рис. 10).

Обсуждение
С увеличением степени ожирения увеличивается доля детей со стеатозом и фиброзом печени, что при отсутствии снижения веса может приводить к циррозу печени в более старшем возрасте. Таким образом, дети с ожирением входят в группу риска по развитию фиброза, а в последующем и цирроза печени.

Применение метода транзиентной эластографии позволяет оценить степень фиброза и стеатоза печени у детей с ожирением. Раннее выявление и целенаправленное лечение пациентов с МАЖБП может предотвратить последствия, связанные с осложнениями (включая развитие терминальной стадии заболевания и гепатоцеллюлярной карциномы). Дальнейшие положительные эффекты могут быть связаны с уменьшением факторов риска внепеченочных осложнений, включая сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования.

Каждый врач должен помнить слова известного гепатолога профессора Hans Popper (1903-1988): «Любой, кто может остановить или отсрочить фиброз печени, сможет вылечить большинство хронических заболеваний печени». Поэтому так важно выявлять заболевание печени на ранних стадиях и предпринимать все возможные усилия по прекращению действия повреждающего печень фактора.

Литература

1. Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128*9 million children, adolescents, and adults. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) // Lancet. 2017. Vol. 390, No. 10113. P. 26272642.
2. Стеатогепатит у детей с ожирением / А.А. Звягин [и др.] // Вопросы современной педиатрии. 2021. Т. 20, № 3. С. 238244.
3. Pathophysiological Mechanisms in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: From Drivers to Targets / A. 8antos-Las [et al.] // Biomedicines. 2022. Vol. 10, No. 1. P. 46.
4. Доклад комиссии по ликвидации детского ожирения, ВОЗ, 2016.
5. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes / Z.M. Younossi [et al.] // Hepatology. 2016. Vol. 64. P. 73-84.
6. Adiponectin-leptin ratio for the early detection of lean non-alcoholic fatty liver disease independent of insulin resistance / C.-W. Lu [et al.] // Annals of Medicine. 2023. Vol. 55, No. 1. P. 634-642.
7. Prevalence of fatty liver in children and adolescents / J.B. Schwimmer [et al.] // Pediatrics. 2006. Vol. 118. P. 1388-1393.
8. Molecular mechanisms of lipotoxicity and glucotoxicity in nonalcoholic fatty liver disease / M. Mota [et al.] // Metabolism. 2016. Vol. 65. P. 1049-1061.
9. Liver Steatosis, Gut-Liver Axis, Microbiome and Environmental Factors. A Never-Ending Bidirectional Cross-Talk / A. Di Ciaula [et al.] // Journal of Clinical Medicine. 2020. Vol. 9, No. 8. P. 2648.
10. A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: An international expert consensus statement / M. Eslam [et al.] // Journal of Hepatology. 2020. Vol. 73. P. 202209.
11. Non-alcoholic fatty liver disease severity and metabolic complications in obese children: impact of omega-3 fatty acids. Controlled Clinical Trial / 8. Spahis [et al.] // Journal of Nutritional Biochemistry. 2018. Vol. 58. P. 28-36.
12. Алимова И.Л. Перспективы применения в педиатрической практике федеральных клинических рекомендаций «Диагностика и лечение ожирения у детей и подростков» // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2015. № 1. С. 66-70.
13. Percutaneous liver biopsy: pathologic diagnosis and complications in children / S.S. Short [et al.] // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2013. Vol. 57, No. 5. P. 644-648.
14. Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Смирнов И.Е. Современные неинвазивные методы диагностики фиброза печени у детей // Российский педиатрический журнал. 2017. Т. 20, № 5. С. 300-306.
15. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis // Journal of Hepatology. 2015. Vol. 63. P. 237-264.

Источник:https://medi.ru/pp/2023/04/28103/

Пообщались с д.м.н., профессором, заслуженным деятелем науки Российской Федерации Борсуковым Алексеем Васильевичем о том, какой путь развития прошли методы диагностики заболеваний печени, какие требования выдвигают врачи к современному оборудованию и каким должен быть врач, чтобы соответствовать уровню оборудования.

Настоятельно рекомендуем всем специалистам, занимающимся патологией печени, послушать данное интервью, в котором Алексей Васильевич эмоционально и ярко делится своим взглядом, подкреплённым многолетним опытом и знанием.

Чэнь Цяньцянь, Ян Юэ, Ни Вэньцзин, Руй Фацзюань, Ши Цзюньпин, Ли Цзе, Фейцзю[J]. Liver, 2023, 28(06):639-642.

[Аннотация]

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей в мире с чрезвычайно высокой заболеваемостью и смертностью. В последние годы на фоне эпидемии ожирения и диабета число пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), связанной с ГЦК, растет. На прогрессирование НАЖБП в ГЦК влияет множество факторов, таких как диабет, ожирение, расовая принадлежность и генетический полиморфизм. У большинства пациентов с НАЖБП ГЦК развивается на фоне цирроза, но у около 1/3 пациентов с ГЦК, связанных с НАЖБП, не развивается цирроз печени, что также представляет собой серьезную проблему для раннего скрининга и вмешательства ГЦК, связанного с НАЖБП. Целью этой статьи является обобщение результатов исследований факторов риска, клинических характеристик, стратегий профилактики и лечения возникновения и развития ГЦК, связанных с НАЖБП, а также предоставление новых идей для оптимизации стратегии диагностики и лечения ГЦК, связанных с НАЖБП. Тем самым способствуя ранней диагностике и лечению соответствующих групп населения.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — хроническое заболевание печени, характеризующееся накоплением липидов в печени. Спектр заболеваний включает простой стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Уровень распространенности в мире и Азии достигает 30%[1-2]. Согласно данным Глобального бремени болезней за 2019 год, частота ГЦК, связанного с НАЖБП, составляет 6,8% от общего числа ГЦК и, как ожидается, будет продолжать расти[3]. Годовая заболеваемость ГЦК в популяции НАЖБП составляет 0,021%, а расчетная годовая заболеваемость ГЦК у пациентов с циррозом печени, связанным с НАЖБП, составляет от 0,5% до 2,6%[4]<а я=6>. В последние годы НАЖБП постепенно стала основной причиной ожидания трансплантации печени у пациентов с ГЦК в США[5]. ГЦК, связанный с НАЖБП, стал серьезной проблемой для общественного здравоохранения. профилактика и лечение ГЦК, связанного с НАЖБП.

1. Факторы риска

(1) Диабет Сахарный диабет (СД) является важным метаболическим фактором риска развития ГЦК у пациентов с НАЖБП[6] <а я=3>. В исследовании наблюдались 85 000 пациентов с НАЖБП и СД в среднем в течение 10 лет и было обнаружено, что по сравнению с пациентами без СД у пациентов с НАЖБП и СД риск развития ГЦК был на 24% выше; пациенты с хорошим гликемическим контролем сравнивались с пациентами с плохим гликемическим контролем. По сравнению с пациентами риск ГЦК снизился на 32%[7]. Среди пациентов с циррозом печени на фоне НАЖБП риск ГЦК у больных СД в 4,2 раза выше, чем у больных без СД[8]. Кроме того, среди пациентов с НАЖБП без цирроза печени риск ГЦК у пациентов с СД в 1,80 раза выше, чем у пациентов без СД[9]. Эти исследования показывают, что как цирротические, так и нецирротические пациенты с НАЖБП должны регулярно проходить скрининг на СД. Потенциальный механизм, посредством которого СД увеличивает риск ГЦК, связанного с НАЖБП, может заключаться в том, что резистентность к инсулину вызывает метаболические нарушения, приводящие к жировой дистрофии печени и фиброзу печени, что в конечном итоге приводит к возникновению цирроза и ГЦК[ 10]< a i=11>.
(2) Ожирение Многие исследования показали, что ожирение увеличивает риск ГЦК, связанного с НАЖБП. Метаанализ, включающий около 300 000 пациентов с НАЖБП, показал, что пациенты с ожирением имеют более высокий риск развития ГЦК, чем пациенты с нормальным весом [отношение рисков (HR) составляет 1,31 ][9]. В большом когортном исследовании, охватившем почти 300 000 человек, когда ожирение сочеталось с СД, гипертонией и гиперлипидемией, риск ГЦК у пациентов с НАЖБП был значительно повышен в 2,6 раза[4][11]. Эти данные свидетельствуют о том, что клиницисты должны уделять внимание скринингу ГЦК у пациентов с НАЖБП с метаболическими факторами. Кроме того, бариатрическая хирургия может снизить частоту фиброза печени и ГЦК. Ретроспективное исследование с участием 98 090 пациентов с НАЖБП и ожирением показало, что риск ГЦК снизился у 33 435 пациентов (34,1%) после бариатрической операции. Это может быть связано со снижением воспалительного статуса после бариатрической хирургии. [13]. Другое исследование показало, что бариатрическая хирургия может улучшить фиброз печени и снизить частоту НАСГ[12] составляет 0,48)
(3) Употребление алкоголя Данные о взаимосвязи между легким и умеренным употреблением этанола и риском ГЦК у пациентов с НАЖБП ограничены, а выводы противоречивы. Когортное исследование цирроза печени, связанного с НАЖБП, показало, что легкое употребление алкоголя увеличивает риск ГЦК (HRHR=3,8), но в это исследование были включены только пациенты с печенью декомпенсированный склероз[14]. Недавнее исследование показало, что незначительное употребление алкоголя (этанол <20 г/день) является фактором риска развития ГЦК у пациентов с выраженным фиброзом, связанным с НАЖБП (RR =4.83)[15].
(4) Микроэкология кишечника Изменения в составе микробиоты связаны с возникновением ГЦК, связанного с НАЖБП. В исследовании, оценивающем профиль микробиоты кишечника у пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, у пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, наблюдался повышенный уровень фекального кальпротектина и снижение количества Akkermansia и Bifidobacteria по сравнению с пациентами с циррозом печени, связанным с НАЖБП [16]. В то же время исследования на моделях мышей также показали, что снижение численности Akkermansia приводит к усилению воспаления печени и способствует возникновению ГЦК[17] .
(5) Раса и генетика Заболеваемость ГЦК, связанной с НАЖБП, различается среди разных рас. Ретроспективное когортное исследование в США, включавшее белых, афроамериканцев, латиноамериканцев и представители других рас, показало, что у латиноамериканского населения самая высокая заболеваемость ГЦК, связанной с НАЖБП[4] В то же время генетическая предрасположенность также является одним из важных влияющих факторов. Некоторые исследования показали, что генетический полиморфизм белка 3, содержащего домен пататин-подобной фосфолипазы (PNPLA3), тесно связан с повышенным риском развития ГЦК[18] . PNPLA3 увеличивает риск ГЦК у пациентов с циррозом печени, связанным с НАЖБП, в 1,67 раза[19].

2. Клинические характеристики

По сравнению с пациентами с вирусным гепатитом и алкогольной болезнью печени, у которых постепенно развивается цирроз печени и ГЦК20-21], около 1 У /3 пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, не развивается цирроз печени[20,22]. Можно видеть, что ГЦК, связанный с НАЖБП, имеет определенную коварность, и некоторые пациенты с НАЖБП могут пропустить стадию цирроза и сразу получить ГЦК. Исследования показали, что по сравнению с пациентами с ГЦК с другими причинами, пациенты с ГЦК, связанные с НАЖБП, в основном женщин в возрасте, имеют больший объем опухоли и часто имеют метаболические нарушения, но существенной разницы в выживаемости нет[23]. Кроме того, существуют различия между пациентами с ГЦК, связанными с НАЖБП, с циррозом печени и без него. Международное ретроспективное исследование показало, что в условиях НАЖБП, по сравнению с пациентами с цирротическим ГЦК, пациенты с нецирротическим ГЦК были более мужскими, имели меньшую распространенность СД и более высокую частоту одиночных опухолевых узлов. Частота выше, чем частота трансплантации печени, но разницы в выживаемости нет[24].

3. Стратегии скрининга и профилактики

(1) Профилактика Независимо от того, есть ли у них цирроз печени или нет, пациенты с НАЖБП имеют повышенный риск развития ГЦК. Снижение распространенности НАЖБП как источника может снизить риск развития ГЦК. Руководства по клинической практике Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени (EASL) рекомендуют сочетать низкокалорийную или средиземноморскую диету с физическими упражнениями умеренной интенсивности для контроля массы тела посредством улучшения образа жизни для предотвращения ГЦК, связанного с НАЖБП. Хотя в настоящее время нет прямых доказательств того, что потеря веса может снизить риск ГЦК, связанного с НАЖБП, наблюдательные исследования показали, что стеатоз и фиброз печени у пациентов с НАЖБП после потери веса, как ожидается, будут в определенной степени обращены вспять [27], что позволяет предположить, что польза для пациентов от потери веса может помочь снизить риск ГЦК.
(2) Скрининг и мониторинг Руководства по клинической практике AASLD и EASL рекомендуют, чтобы независимо от причины цирроза пациенты проходили УЗИ брюшной полости каждые шесть месяцев для мониторинга возникновения ГЦК. Одновременно можно проверить альфа-фетопротеин[28-29]. Метаанализ показал, что регулярное наблюдение, раннее выявление ГЦК и радикальное лечение могут улучшить общую выживаемость[30]. Однако у около 1/3 пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, у которых нет цирроза печени, при низкой чувствительности УЗИ брюшной полости у пациентов с НАЖБП и относительно высокой стоимость визуализирующих исследований, таких как МРТ, скрининг ГЦК у таких пациентов не широко проводится в больницах первичного звена. Проект имеет определенные трудности, приводящие к неправильной диагностике и поздней диагностике пациентов с ГЦК, связанных с НАЖБП. Таким образом, нам необходимо продолжить изучение того, как идентифицировать группы высокого риска НАЖБП и выявить методы ранней диагностики ГЦК, связанного с НАЖБП, а также разработать научные стратегии скрининга и мониторинга для улучшения общей выживаемости пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП.
(3) Лечение
1. Хирургическое лечение: специфического лечения ГЦК, связанного с НАЖБП, в настоящее время не существует. Клинически пациентов лечат соответствующим образом в соответствии со стадированием рака печени в клинике Барселоны (BCLC) [31] ]. Терапевтические операции для пациентов с ГЦК BCLC стадии А включают хирургическую резекцию и трансплантацию печени, оба из которых имеют 5-летнюю выживаемость более 70%[32]. Частичная гепатэктомия рекомендуется в качестве терапевтической операции для пациентов с ГЦК без цирроза печени и для пациентов с ГЦК с компенсированным циррозом печени без портальной гипертензии. Однако для пациентов с дисфункцией печени, достаточно тяжелой, чтобы предотвратить резекцию поражения, рекомендуется трансплантация печени. Однако для пациентов, которые соответствуют соответствующим хирургическим показаниям, хирургическая резекция поражений может улучшить прогноз аналогичным образом и даже может быть выше, чем у пациентов с ГЦК, связанным с вирусным гепатитом степень стеатоза также может быть связана со снижением общей выживаемости после операции[33]. Исследования показали, что у пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, частота гипертонии, гиперлипидемии и ишемической болезни сердца выше, чем у пациентов с ГЦК с другими причинами.Эти метаболические дисфункции связаны с более высокой частотой послеоперационных рецидивов и осложнений[28-29,32]
2. Трансплантация печени: Как упоминалось выше, нет существенной разницы в 3-летней и 5-летней выживаемости пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, после трансплантации печени по сравнению с пациентами с ГЦК других причин[26,37-38] Это говорит о том, что клиницистам необходимо строго понимать показания к трансплантации печени у пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, и проводить адекватную предоперационную оценку для пациентов с НАЖБП, которые соответствуют хирургическим показаниям, особенно детальную оценку функции сердца и метаболических факторов. Некоторые исследования также показали, что в течение 2 лет после трансплантации печени основными причинами смерти пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, являются сердечно-сосудистые заболевания, тяжелое ожирение и сепсис[26,36-38]
3. Местное лечение: Локальная радиочастотная абляция является альтернативным методом лечения для пациентов, у которых нет показаний к хирургическому вмешательству, особенно для пациентов со стадией BCLC 0-A и диаметром узлов ГЦК <3-4 см [39]. Ретроспективное исследование показало, что местная радиочастотная абляция имела одинаковую общую выживаемость у пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, и ГЦК, вызванным другими причинами (ВГВ, ВГС, алкогольная болезнь печени)[28-29][40]. Трансартериальная радиоэмболизация (ТАРЕ) является альтернативой ТАСЕ. У пациентов с ГЦК с единственной опухолью медианным диаметром 2,7 см частота объективного ответа TARE может достигать 88,3%[41]. Когортное исследование, включавшее 220 пациентов, показало, что ТАСЕ улучшило время до прогрессирования заболевания (13,0 месяцев против 8,5 месяцев) и общую выживаемость (23,2 месяца против 28,0 месяцев). Значительной разницы нет[42] Это указывает на то, что как TACE, так и TARE могут безопасно использоваться для лечения пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, и клинические результаты пациентов существенно не отличаются от таковых у пациентов с ГЦК, вызванным другими причинами. 4. Системное лечение: пациенты с распространенным ГЦК на стадии C BCLC и пациенты с промежуточным ГЦК, которым не показано местное лечение (стадия B BCLC), могут пройти системное лечение[43] ]. Лекарственные средства, используемые в настоящее время для системного лечения, грубо делятся на две категории: препараты таргетного действия (включая низкомолекулярные ингибиторы тирозинкиназы и антиангиогенные препараты) и ингибиторы иммунных контрольных точек (ИКИ). Хотя в настоящее время не существует рандомизированных контролируемых исследований III фазы, специально разработанных для лечения ГЦК, связанного с НАЖБП[44], данные предыдущих исследований III фазы показывают, что ИКИ не только эффективны показало преимущество в выживаемости, а также вызвало долгосрочный ответ, превышающий 20 месяцев. Например, по сравнению с сорафенибом атезолизумаб в сочетании с бевацизумабом значительно улучшал общую выживаемость пациентов при лечении первой линии (13,2 месяца против 19,2 месяца,P P a><0.05)[45]. Другой метаанализ, оценивающий влияние таргетной терапии и иммунотерапии на выживаемость пациентов с ГЦК в зависимости от этиологии, показал, что иммунотерапия была более эффективной у пациентов с вирус-связанным ГЦК по сравнению с пациентами с невирус-связанным ГЦК, в то время как среди пациентов, получавших таргетную терапию Этиологических различий не наблюдалось[44]. Более того, результаты этого исследования согласуются с аномальной активацией внутрипеченочных CD8+ Т-клеток у пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП, что ограничивает эффективность терапии. ICI у пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП. Однако причины невирусно-ассоциированного ГЦК в этом метаанализе включают не только НАЖБП, но также алкогольную болезнь печени и другие причины[46]. Таким образом, в будущих клинических исследованиях необходимы дальнейшие исследования, основанные на этиологии, чтобы уточнить влияние иммунотерапии на прогноз выживаемости пациентов с ГЦК, связанным с НАЖБП.

4. Выводы и прогнозы

Глобальная эпидемия НАЖБП способствовала увеличению общего бремени хронических заболеваний печени. На прогрессирование НАЖБП в ГЦК влияет множество факторов, таких как метаболические нарушения, микробиота кишечника, этническая принадлежность и генетический полиморфизм. За последнее десятилетие достигнут существенный прогресс в выяснении патофизиологии ГЦК, связанного с НАЖБП. В то же время клинические явления и потенциальные патологические механизмы ГЦК у пациентов с НАЖБП без цирроза печени также привлекают все большее внимание и исследования со стороны академического сообщества. Выявление ключевых факторов развития ГЦК у пациентов с НАЖБП без цирроза печени и разработка эффективных мер лечения НАЖБП являются ключевыми шагами в профилактике возникновения ГЦК. В настоящее время чрезвычайно важно выявлять пациентов с НАЖБП с высоким риском ГЦК и разрабатывать научные стратегии скрининга и мониторинга для содействия ранней диагностике и лечению ГЦК, связанного с НАЖБП, а также улучшения клинического прогноза пациентов. В будущем необходимы более качественные клинические исследования для предоставления доказательных медицинских данных для разработки стратегии диагностики и лечения ГЦК, связанного с НАЖБП.

Источник: https://mp.weixin.qq.com/s/PQqsSTopVM0ifHw4gb-6sw

5% населения страдают заболеваниями печени, и только 5% из них знают об этом. По данным Федеральной службы государственной статистики, в РФ от заболеваний печени ежегодно умирает более 50 тыс. чел. Для разговора, о чем же молчит печень, мы пригласили к нам в студию Пеняеву Эллу Игоревну, врача УЗИ высшей категории, к.м.н.

В интервью мы затронули вопросы ранней диагностики болезней печени, ее виды, важность и сложности в применении. Причины возникновения болезней печени, а также их последствия. Разобрали нюансы диагностики таких заболеваний как НАЖБП, гепатит В, стеатоз и т.д. Затронули вопрос, как подготовиться к обследованию пациенту. И что нужно учесть врачу УЗИ при выявлении патологии во время проведения эластометрии, каким еще образом можно определить степень стеатоза и многое другое.